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1、医案学节选十六：薛己医案选析作者按：浩翰之中医医案，承载了无数医家救人活命之 术，蕴涵着多维的儒释道精髓，演奏出无穷的中医意象思维 奇艺的华章。在弘扬中国传统文化，实现文化自觉，自信和 自强的今天，为开创具有中国特色的创新之路，医案之学显 然富有十分重要的研究价值和现实意义。薛己(1487-1559)，字新甫，号立斋，吴县(今江苏苏州)人， 著作外科枢要、内科摘要等。其主要学术特色为，重 视后天脾胃、注重先天肾命、擅长温补。重视脾胃，是薛己 受李皋的影响，并在此基础上有自己的发挥。东垣提出脾胃 元气与阴火不两立，气虚则阴火亢盛，而薛氏则重视脾气下 陷。如脾气下陷，湿热下迫，可致血崩之理，与东垣
2、所云“阴 火上乘土位”之说不尽相同。在治法上，主张滋其化源，薛氏 认为脾胃为人体后天生化之源，脾胃五行属土，中土以灌四 傍，只有脾胃旺盛，人身之脏腑四肢百骸才能得到滋养，故 薛己认为：“当补脾土，滋化源，使金水自能相生。”薛氏滋 化源之治法，旨在通过补脾胃以达到补四脏之目的，所以他 说:“症属形气病气俱不足，脾胃虚弱，津血枯涸而大便难耳， 法当滋化源。”重视先天肾命是其接受王冰之说，并以钱乙的 六味丸、崔氏的八味丸，作为补肾水、命火的代表方剂。薛 氏认为，“两尺各有阴阳，水火互相生化，当于二脏中分各阴 阳虚实，求其属而平之。若左尺脉虚弱而细数者，是左肾之 真阴不足也，用六味丸。右尺脉迟或沉细而
3、数欲绝者，是命 门之相火不足也，用八味丸。”即肾中病证，不论热病寒病， 总属肾虚所致，若是无水之病，以六味丸滋补肾水；若属无 火之病，则用八味丸益火之源。此外，薛氏还提出，不论补 水补火，不可泥用沉寒之剂，这一点与丹溪滋阴降火之说大 相径庭。薛氏擅长温补。一则是温补脾胃，一则是温补肾命。 “人之胃气受伤，则虚证蜂起。”用药上主张“脾胃为气血之本， 若阳气虚弱而不能生阴血者，宜用六君子汤；阳气虚寒而不 能生阴血者，亦用前汤加炮姜；若胃燥热不能生阴血者，宜 四物汤；若脾胃虚寒不能生阴血者，宜八味丸”。由此可见， 薛己对人体不论阳气不足，还是内有虚火燥热，均主张以温 补之法升发脾胃之阳气，使阳生阴长
4、，人体气血阴阳得以恢 复，形成温补脾胃的治疗特点。温补肾命是受王冰“壮水之主， 以制阳光；益火之源，以消阴翳”的启发，多用六味、八味之 类。以下医案从一定程度上体现了薛氏的学术思想。以下选 择薛氏亲诊的疗效极佳的医案，加深对薛氏辨证论治特色的 理解。案1 ：脾虚气滞胃痛案府庠徐道夫母，胃脘当心痛剧， 右寸关俱无，左虽有，微而似绝，手足厥冷，病势危笃，察 其色眼胞上下青黯。辨证：此脾虚肝木所胜。方药：用参、 术、茯苓、陈皮、甘草补其中气，用木香和胃气以行肝气； 用吴茱萸散脾胃之寒，止心腹之痛。急与一剂，俟滚先服，煎熟再进。诸病悉愈。按语：薛云：“向使泥其痛无补法，而 反用攻伐之药，祸不旋踵。”患
5、者胃脘部剧痛，脉象右寸关俱 无,左虽有，微而似绝。诊家枢要云:“微,不显也。依稀轻细, 若有若无，为血气俱虚之候左寸微,心虚忧惕，荣血不足。 关微，四肢恶寒拘急。”为虚寒危笃之征。眼胞即为“五轮”之肉 轮，为脾所主，今肉轮上下见青，为肝木乘土之征。药用四君子 加陈皮补其中气,用木香和胃气以行肝气,用吴茱萸散脾胃之 寒、止心腹之痛。体会：薛己对本案记载、分析都较为详尽 其重在警醒后人，不可拘泥于痛无补法之说，而应辨证施治。 “不通则痛”、“通则不痛”的理论虽然源于黄帝内经，但其 所论绝非局限于此。素问藏气法时论曰:“肾病者虚则 胸中痛，大腹小腹痛。”明确提出因虚可以致痛，因此当补虚止 痛。明清时
6、期，“不通则痛”、“通则不痛”之说流行，医者治疗痛 证多以通利之法。薛氏则强调辨证论治,若因虚致病,当用补 法。一一摘自内科摘要脾胃亏损心腹作痛等症案2 :脾元亏损案大尹徐克明，因饮食失宜，日晡发热，口干体倦， 小便赤涩，两腿酸痛。一诊：余用补中益气汤治之。彼知医 自用四物、黄柏、知母之剂，反头眩目赤、耳鸣唇燥，寒热 痰涌，大便热痛，小便赤涩；又用四物、苓、连、枳实之类， 胸膈痞满，饮食少思，汗出如水；再用二陈、苓、连、黄柏、 知母、麦门、五味，言语澹妄，两手举拂，屡治反甚；复求 余。二诊：用参、各五钱，归、术各三钱，远志、茯神、酸 枣仁、炙草各一钱，服之熟睡良久，四剂稍安；又用八珍汤 调补而
7、愈。按语：薛己附按剖析:咽脾虚而致前症，盖脾禀 于胃，故用甘温之剂以生发胃中元气，而除大热。”又说;“阴 虚乃脾虚也，脾为至阴反用苦寒，复伤脾血耶。若前症 果属肾经阴虚，亦因肾经阳虚不能生阴耳。经云:无阳则无阴 以生，无阴则阳无以化。又云:虚则补其母，当用补中益气, 六味地黄以补其母，尤不宜用苦寒之药”。针对不细心辨证， 滥用寒凉的弊病，薛己大加指责:“世以脾虚误为肾虚，辄用 黄拍、知母之类，反伤胃中生气，害人多矣”。大凡足三阴虚， 多因饮食劳役，以致肾不能生肝，肝不能生火而害脾土，不 能滋化，但补脾土，则金旺水生，木得平而自相生矣。按此 病初起，日哺发热，口干尿赤，颇似肾阴亏损，相火浮越；
8、及用四物汤加知、柏后出现之证，又似热象明显;当此症状疑 似，难以判断之际，须辨之于脉舌。如为肾虚火旺，脉必细 数，舌必红。如为脾虚发热，脉必虚大，舌必淡。徐某未能 辨明此点，一再用四物汤加苦寒之药，遂致脾元虚惫，卫阳 不固，自汗澹语，势欲虚脱。薛氏投参、芪、归、术补脾气， 枣仁、远志、茯神养心神，可谓认证有定见，用药不游移。 如此重症，四剂而安，其识见殊非常人所及！体会：薛己生 活于明代中期。当时医学界承元代遗风，重视降火，有的医 者崇尚河间、丹溪之学，他们遵崇其法而不明其理，临床滥 用寒凉之剂，损伤脾胃，克伐肾阳，形成苦寒时弊。薛己结合时医滥用寒凉造成轻病变重的医案进行责疑，矫正时弊, 善用
9、甘温治疗虚证。张路玉曰:“四物汤为阴血受病之专剂， 非调补真阴之方。方书咸谓四物补阴，遂以治阴虚发热，火 炎失血等症蒙害至今。”张氏指出阴虚发热四物尚不可用， 何况气虚发热？徐某不明此理，以纯阴无阳之剂，（四物汤） 苦寒伤阳之品，（黄柏，知母、黄苓，黄连）施于脾虚之体， 怎能免于危殆哩？!摘自内科摘要饮食劳倦亏损元气等 症案3 : 口病案妇人每怒则口苦兼辣，头痛胁胀，乳内刺 痛。辨证：此肝肺之火。一诊方药：用小柴胡加山栀、青皮、 芎、归、桑皮而安。二诊方药：后劳兼怒，口复苦，经水顿 至，用四物加炒栀、炒胆草一剂，更以加味逍遥散。按语： 薛己在口齿类要口疮二中指出:“各经传变所致，当分别 而治之
10、”。这一辨证思想，是根据口腔组织器官与经络的联系 提出的，是经络辨证方法在口腔科的具体运用。薛己特别强 调诊治口疾病时，应当辨析由何经传变所致，分别而治。因 为乳胁为肝经之道路，又行经肺野，故辨证为“肝肺之火”， 治以清肝泻肺，用小柴胡汤加山桅、青皮、川芍、当归、桑 皮治愈。体会：口腔通过经络与五脏六腑及全身紧密地联系 在一起，经络失调，可导致口腔发病。如手阳明支脉入于齿， 足阳明之脉又遍于齿，齿为骨之所终，髓之所养，若经脉虚， 风邪乘之，血气损少，不能荣润，则齿动摇这些说明局部经 脉虚弱，是为口腔发病的条件.此外，患病部位与所属经络， 也有重要的联系，如舌病者，多为手少阴心经、足厥阴肝经 所
11、属;唇病者，多为足太阴脾经所属;与月经周期有关的口腔 溃病，外阴溃烂，多是湿热之邪侵袭冲、任二脉的缘故。口 腔染毒，可通过经络由外传里，内攻脏腑，内在脏腑病变， 亦可通过经络由里出来，外达口腔。所以，经络正常与否， 与口腔发病有密切关系。各经络传变所致的口腔病症，当辨 明由何经传变，经络气血之盛衰，分别而治之。薛己云:“口 苦而辣，此肺肝火症若口苦胁胀，小便淋沥，此肝经之 病，用六味丸，以滋化源”.“口臭、牙眼赤烂，腿膝痰软 时或口咸，此肾经虚热，余用六味丸悉痊”。薛氏注重口齿病 经络辨证，由此可见一斑。摘自口齿类要口疮二案 4 :经候不调案一妇人性沉静，勤于女工，善怒，小腹内结一块， 或作痛
12、或痞闷，月经不调。恪服伐肝之剂，内热，胸膈不利，饮食 不甘，形体日瘦，牙龈蚀烂。辨证：此脾土不能生肺金，肺金不 能生肾水，肾水不能生肝木。治则方药：当滋化源，用补中益 气、六味地黄，至仲春而愈。按语：薛氏强调妇女以血为本, 而脾胃为气血之本他说:“血生于脾土，故云脾统血。凡血病当 用苦甘之剂，以助阳气而生阴血”、“胃为五脏本源，人身之根 蒂”、“虽心主血、肝藏血,亦皆统摄于脾，补脾和胃，血自生矣”、 “血虚者,多因脾气衰弱，不能生血，皆当调补脾胃之气”。认为 脾胃功能正常，则血液生化旺盛，反之，脾胃一虚,则生血不足， 因此对于阴血亏损之证，首重调理脾胃之气，多用补中益气汤、 六君子汤等方调治。
13、当治脾无效时，则求之于肾，多用六味地 黄丸滋补肾水“以制阳光”，用八味丸温补肾火“以消阴翳”。并 且还根据五行相互滋生的关系，以虚则补其母的治法,调治五 脏的相互关系，达到滋其化源的目的。摘自女科撮要经 候不调案5 :脾气亏损所致中满痰涌案州判蒋大用，形体 魁伟，中满吐痰，劳则头晕，所服皆清痰理气。辨证：余曰: 中满者，脾气亏损也；痰盛者，脾气不能运也；头晕者，脾 气不能升也；指麻者，脾气不能周也。方药：遂以补中益气 加茯苓、半夏以补脾土，用八味地黄以补土母而愈。随访： 后惑于乾坤生意方云:凡人手指麻软，三年后有中风之疾， 可服搜风、天麻二丸以预防之。乃朝饵暮服，以致大便不禁， 饮食不进而殁。
14、愚谓预防之理，当养气血，节饮食，戒七情， 远帏幕可也。若服前丸以预防，适所以招风取中也。按语：内经提出“治病必求其本”，即强调临证治病时应以治本 为原则。薛己在内经这一思想指导下，对疾病注重求本 而治。他指出:“凡医生治病，治标不治本，是不明正理也”。 认为医生临证必须掌握辨证施治的原则，抓住疾病的本质而 治疗。此患者虽然表现为中满痰涌的实证，但究其根本仍为 脾气亏损，不能运化痰湿所致，故薛氏用补中益气补中焦脾 土，同时又用八味地黄丸补肾以益火补土，脾肾双补令病安。 然而患者后来未遵医嘱，为预防中风，误听旁人的服用搜风 祛痰的药物，没有把握住疾病的本质，风药耗伤脾气，令脾气亏损，以致大便不通、
15、饮食不进而死。薛氏在本医案后对 患者的后续身体情况进行随访，并分析死因，进一步体现了 其预防治疗疾病求本的特点。体会：薛己从内经的学习 中悟出，内经千言万语，旨在说明人有胃气则生，以及 四时皆以胃气为本，脾胃在人体生命活动中有着重要的作用， 脾胃之健康与人体健康休戚相关。故薛氏论病常强调胃之衰, 认为“人之胃气受伤，则虚证蜂起”，他认为:内因之症，皆脾 胃虚弱所致。对某些外感疾病薛己认为也是由于脾胃虚弱， 元气不足而引起，他说:“六淫外侵而见诸症，亦因其气内虚 而外邪乘袭”。“若人体脾胃充实，营卫健壮，经隧流行而邪 自无所容”。突出强调了脾胃之盛衰在发病学上的重要作用。 脾胃乃其它四脏之化源，
16、凡病属虚损之症皆可用滋化源之法 治之。所谓化源即生化之源。人身之化源无外乎先后天之本 一脾肾两脏。滋补化源脾肾两脏实为治病求本的一个主要内 容。摘自内科摘要元气亏损内伤外感等症案6 : 咳嗽案司厅陈国华。素阴虚，患咳嗽，以自知医，用发表化 痰之剂，不应；用清热化痰等药，其症愈甚。辨证：余曰： 此脾肺虚也。不信，用牛黄清心丸，更加胸腹作胀，饮食少 思，足三阴虚症悉见，朝用六君、桔梗、升麻、麦门、五味， 补脾土以生肺金，夕用八味丸，补命门火以生脾土，诸症渐 愈。按语：经云:不能治其虚，安问其余？此脾土虚不能生肺 金而金病，复用前药而反泻其火，吾不得而知也。体会：薛己滋化源之治并未局限于后天之本脾胃，而把它扩充到先天 之本肾，临证中常把六味丸、八味丸也作为滋化源的一种方 法。薛己治病求本以滋化源，是以补脾或补肾来求其本源， 这也体现了他脾肾并重，以脾胃为主的学术思想。一一摘自内科摘要脾肺亏损咳嗽痰喘等症案7:羞明案给事张 禹功，目
