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1、报送资料报送单位研究者存档报专业委员会报伦理委员会1临床研究立项申请（附件2）VV2临床研究项目专业委员会审议表（附件3）VVV3伦理委员会申请书（附件4）VV4临床研究方案VVV巳签署5知情同意书（如有）V（如有）VvW本6病例报告表（如有）V（如有）V（如有）vW本7药品或其它产品说明书V（如有）VV8资助协议书/或无资助声明（附件5）V（如有）VV件9受试者招募广告（如有）V（如有）V（如有）V（如有）10参加各单位名称及联系方式VVV11伦理委员会批文V件12临床研究启动会会议记录（附件5）V13研究记录及总结报告备案备案V专业word可编辑试验名称：试验起止时间年月年月研究发起单位/
2、发临床研究目的如有社会资助，简要说明所获资助内容和方式资助方参加单位项目联系人联系方式机构受理号：填表日期：年月日立项申请人声明本项目是以不损害研究受试者的权益为前提，探索疾病优良的诊断治疗方法或纯粹科学目的开展的临床研究，并且不接受附有影响公平竞争条件的资助，研究过程中不以任何方式索要、摊派或者变相摊派。本项目严格按照血液学研究所血液病医院关定使用社会资助开展临床研究。立项申请人：年月日研究者发起的临床研究项目专业委员会审议表机构受理号：送审日期：项目名称中请科室/申请人送审资料以下由专业管理委员会填写审议专家审议意见项目风险级别：高风险口中等风险口低风险审议结论： 同意开展临床研究 完善研
3、究方案后同意 不同开展受临床研究其他要求：主任签名：年月日专业委员会处理记录： 1.通知申请者； 2.交我院伦理委员会审批； 3.一式三份（原件：专业委员会存档，复印件：伦理委员会备案，交申请者）研究者发起的临床研究申请书中国医学科学院血液病医院伦理委员会：现有研究者发起的临床研究（机构受理号为：），向伦理委员会提出伦理审查申请，现递上有关资料，请予以审批。临床研究项目负责人年月日递交资料包括：1 .临床研究项目专业委员会审议表2 .临床研究方案3 .知情同意书4 .病例报告表5 .药品或其它产品说明书6 .研究协议7 .受试者招募广告（如有）8 .研究人员履历及课题组成人员说明、签名样表等相关文件9 .参加临床研究各单位名称及联系方式回执我院伦理委员会已收到上述材料。中国医学科学院血液病医院伦理委员会秘书:日期：临床研究项目无任何经费资助声明本人发起的临床研究项目无任何机构和组织经费资助，特此声明。声明人年月日研究者发起的临床研究启动会会议记录试验名称时间地点参会人员记录人会议提要会议记录注：本表由研究者填写并存档
