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1、 04学年卷-7 by 陈嘉健Chapter 01 问诊常见症状01临床常见热型及临床意义热型体温方式高峰温度高峰时间无热期规律性临床意义稽留热不定39数天或数周无持续高热，24h波动39不长无波动幅度大，24h波动2败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症间歇热骤升骤降不定数小时1至数天高热期与无热期反复交替疟疾、急性肾盂肾炎波状热缓升渐降39数天数天反复多次布氏菌病回归热骤升骤降39数天数天高热期与无热期规律性交替回归热、霍奇金病、周期热不规则热不定不定不定不定无规律结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎02心源性水肿与肾源性水肿的鉴别鉴别点心源性水肿肾源性水肿发生机制有效循环血量、静脉淤
2、血水钠潴留开始部位从踝部开始，向上延及全身从眼睑、颜面开始延及全身加重因素行走活动后明显，休息后减轻或消失早期晨起时眼睑与颜面水肿发展快慢发展较缓慢发展较迅速水肿性质比较坚实、移动性较小软而移动性大伴随症状伴心功能不全体征如心脏增大、心杂音、肝大、静脉压等伴其他肾脏病体征如高血压、蛋白尿、血尿、管型尿、眼底改变等临床意义右心衰竭各型肾炎和肾病03咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支扩、肺炎、肺脓肿、肺癌、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射性血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物
3、残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑粪一般无，咽下时可有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰04肺源性呼吸困难的三种类型类型特点临床意义吸气性呼吸困难吸气费力、显著困难，重者出现三凹征，常伴有干咳及高调吸气性喉鸣见于各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与阻塞喉部疾患和气管疾病呼气性呼吸困难呼气费力，呼气时间明显延长而缓慢，常伴有干啰音，当有支气管痉挛时，可闻哮鸣音见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、弥漫性细支气管炎和慢性阻塞性肺气肿合并感染等混合性呼吸困难吸气与呼气均感费力，呼吸频率、变浅，常伴有呼吸音异常减弱或消失，可有病理性呼吸音见于重症肺结核、大面积肺不张、大块肺
4、栓赛、肺尘埃沉着症、肺泡炎、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液等05呕吐的问诊要点 呕吐方式：是否喷射性等 呕吐发生的时间和诱因：胃潴留量少次数多，幽门梗阻次数少量多，高位小肠梗阻次数多且剧烈等 呕吐的次数和数量 呕吐物症状 症状的特点与变化：发作频率、持续时间、严重程度等 伴随症状 呕吐对机体的影响：主要为营养方面 以往诊断情况：就诊前血液检查、辅助检查和肝功能检查、内镜检查、B型超声等06腹痛的三种基本机制比较机制类型内脏性腹痛躯体性腹痛牵涉痛机制腹内某一器官受到刺激信号经交感神经通路传入脊髓来自壁腹膜及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤腹部脏器引起的疼痛，
5、刺激经内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，更多具有体神经传导特点疼痛部位不确切，接近腹中线准确，可在腹部一侧明确程度模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛剧烈而持续剧烈伴随症状恶心、呕吐、出汗等自主神经兴奋症状可有局部腹肌强直局部有压痛、肌紧张及感觉过敏影响因素无可因咳嗽、体位变化而加重无07三种黄疸的鉴别类型溶血性黄疸肝细胞性黄疸胆汁淤积性黄疸病因溶血肝细胞损伤胆汁淤积发生机制大量非结合胆红素形成并潴留肝细胞处理UCB能力，部分CB反流入血胆道阻塞，胆汁中CB反流入血黄疸特点轻度，浅柠檬色浅黄至深黄不等暗黄色至黄绿色其他临床表现粪色加深、急慢性溶血表现疲乏、食欲、甚至出血倾向皮肤瘙痒及心动
6、过速，尿色深，粪便颜色变浅，呈白陶土色实验室检查UCB为主，CB及其代谢无代偿性，溶血检查(+)血CB与UCB，尿CB(+)，尿胆原，不同程度肝功能损害血CB，血清碱性磷酸酶TBCBNCB/TB30%40%50%60%尿胆红素(-)(+)(+)尿胆原轻度或(-)ALT、ASTN可ALP、GTNPTN对维生素K反应无差好胆固醇N轻度或血浆蛋白NALBGLBNChapter 02 体格检查一般检查08常见异常呼吸类型病因及特点类型特点病因Kussmaul呼吸呼吸深快代谢性酸中毒Cheyne-Stokes呼吸周期性不规则呼吸，呼吸频率和深度逐渐和逐渐以至呼吸暂停相交替出现药物引起呼吸抑制、充血性心力
7、衰竭或大脑皮质损伤Biot呼吸规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸颅内压、药物引起呼吸抑制、大脑延髓水平损伤抑制性呼吸吸气相突然中断，呼吸较正常浅而快引起剧烈胸痛的疾病叹息样呼吸正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声神经衰弱09潮式呼吸与间停呼吸的发生机制 周期性呼吸节律变化是由于呼吸中枢的兴奋性调节呼吸的反馈系统失常所引起 只有缺氧严重、二氧化碳潴留到一定程度时才能刺激呼吸中枢，促使呼吸恢复和加强 积聚的二氧化碳呼出后，呼吸中枢有失去有效的兴奋性，使呼吸又再次进而暂停 这种呼吸节律的变化多发生于中枢系统疾病脑炎、脑膜炎、颅内压等及某些中毒如酮症酸中毒 间停呼吸多提示预后不良，常在临
8、终前发生10常见胸部异常叩诊音类型机制病因浊音或实音肺部大面积含气量和肺内不含气的占位病变以及胸腔积液等病变肺炎、肺不张、肺结核、肺梗死、肺水肿、肺肿瘤、未液化肺脓肿等过清音肺张力而含气量肺气肿鼓音肺内空腔性病变且腔径34cm且靠近胸壁和胸膜腔积气空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿、气胸空瓮音空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑或张力性气胸空洞型肺结核、液化肺脓肿和肺囊肿、气胸浊鼓音肺泡壁松弛、肺泡含气量肺不张、肺炎充血期或消散期和肺水肿 异常叩诊音的类型取决于病变的性质、范围及部位11异常呼吸音类型机制病因异常肺泡呼吸音肺泡呼吸音减弱或消失肺泡内空气流量或流速及呼吸音传导障碍有关胸廓活动受限胸痛、呼吸
9、肌疾病重症肌无力、支气管阻塞慢性支气管炎、压迫性肺膨胀不全胸腔积液、腹部疾病大量腹水肺泡呼吸音增强双侧增强：呼吸运动进入肺泡的空气流量或流速单侧增强：一侧肺、胸膜病变健侧代偿性机体需氧量运动、发热、缺氧兴奋呼吸中枢贫血、血液酸度酸中毒呼气音延长下呼吸道部分阻塞阻力或肺组织弹性呼气驱动力支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等断续性呼气音局部炎症或支气管狭窄空气进入肺泡不均匀肺结核、肺炎等粗糙性呼气音支气管粘膜水肿或炎症浸润粗糙狭窄气流进出不畅支气管或肺部炎症早期异常支气管呼吸音肺组织实变气体通过较致密部分较易传导，大叶性肺炎实变期 肺内大空腔大空腔与支气管相通且周围组织有实变空腔内共鸣并通过实变组织传导，
10、肺脓肿 压迫性肺不张胸腔积液压迫肺肺组织较致密利于支气管音传导异常支气管肺泡呼吸音肺部实变区较小且与正常含气肺组织混合存在，或肺实变部位较深并被正常肺组织覆盖支气管肺炎、肺结核、大叶性肺炎初期或胸腔积液上方肺膨胀不全等12各种湿口罗音的比较类型性质发生部位时相临床意义粗湿啰音大水泡音，甚至痰鸣气管、主支气管或空洞吸气早期支气管扩张、肺水肿及肺结核或肺脓肿空洞等中湿啰音中水泡音中等大小的支气管吸气的中期支气管炎、支气管肺炎等细湿啰音小水泡音，Velcro啰音小支气管吸气后期细支气管炎、支气管肺炎、肺淤血等捻发音一种极细而均匀一致的湿啰音，高音调、高频率的细小爆裂音细支气管和肺泡壁吸气的终末细支气
11、管和肺泡炎症或充血，如肺淤血、肺泡炎等13呼吸系统常见疾病主要症状和体征 大叶性肺炎 症状：高热寒战，伴头痛、全身肌肉酸痛，呼吸加快、咳嗽，咯铁锈色痰 体征：急性病容，呼吸困难、发绀、脉率增速，口唇疱疹 触觉语颤和听觉语音 叩诊浊音或实音，并支气管呼吸音 消散期叩诊逐渐变为清音，支气管呼吸音代之以湿啰音 慢性支气管炎并发肺气肿 症状：慢性咳嗽3mon冬季加剧，晨间咳嗽伴咯白色粘液或浆液泡沫痰量大，气短胸闷，活动时明显并随病情 体征：急性发作时散在干湿啰音多肺底，咳嗽后或消失，喘息型伴呼气延长 阻塞性肺气肿时见桶状胸，肋间隙增宽，呼吸动度，听觉语音 两肺叩诊过清音，肺下界移动度 心浊音界或消失
12、肝浊音界下移 肺泡呼吸音呼吸相延长，两肺底湿啰音 支气管哮喘 症状：发作时呼吸困难，发作将停时常咯出较多稀薄痰液后气促，发作逐渐缓解 体征：发作时严重呼气性呼吸困难 端坐呼吸，呼吸辅助肌参与呼吸 重者大汗伴发绀，胸廓饱满呈吸气位 吸气动度听觉语音叩诊过清音 两肺满布干啰音和哮鸣音 胸腔积液 症状：气短胸闷，大量积液时纵隔脏器受压心悸、呼吸困难甚至端坐呼吸并出现发绀 体征：少量积液无明显体征或仅见患侧胸廓呼吸动度 中至大量积液时呼吸浅快，患侧呼吸运动受限，肋间隙饱满，心尖搏动及气管移向健侧 触觉语颤和听觉语音或消失，积液区叩诊浊音 不伴胸膜增厚粘连的中等量积液的患者口的积液区上界Damoiseau线，积液区后上方Garland三角，积液区前上方的Skoda浊鼓音区以及健侧后下方脊柱旁的Grocco三角等体征 大量胸腔积液或伴胸膜增厚粘连者叩诊实音，积液区呼吸音或听觉语音或消失 积液区上方可闻支气管呼吸音 气胸 症状：突感一侧胸痛，进行性呼吸困难，不能平卧或被迫卧位，可有咳嗽但无痰或少痰 体征：患侧胸廓饱满，肋间隙变宽 呼吸动度触觉语颤及听觉语言或消失 气管、心脏移向健侧叩诊患侧鼓音 右侧气胸时肝浊音界或消失14心前区震颤的临床意义部位时相常见病变主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄风湿性、先天性、老年性肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉狭窄先天性
