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1、小学二年级学生学习及生活情况调查问卷孩子姓名： 性别：孩子就读学校： 年级（班级）：您与孩子关系称谓：您的联系方式：1.孩子的睡眠（ ）A睡得很香 B 难以入睡 C 容易醒D 害怕睡眠 经常做恶梦2.孩子的身体状况（ ）A 无明显原因，经常皮肤痒 B 有较严重的胃痛 C 为头痛所困扰 D 无明显原因，经常耳朵疼3.孩子跑起步来（ ）A 很轻松 B 不太轻松 C 很吃力4.孩子的动作协调能力（ ）A 好B 一般C 不太好D 很不好5.孩子是否每天吃早餐？（ ） A不吃 B不一定 C每天都吃 6.孩子晚上一般睡多长时间？（ ） A, 少于6小时 B, 7小时左右 C .8小时左右 D 9 小时以上
2、 7. 在学习时孩子随时补充足量的清水吗（ ）（备注：“清水”是指如白开水一类不加任何添加剂的饮用水）A不是 B有时是 C是 8. 孩子在家里经常锻炼身体吗（ ） A几乎不锻炼 B偶尔锻炼一会 C经常锻炼9.在体育竞技、表演才艺、书法绘画以及科技制作竞赛活动中，孩子是否有过突出表现？ （ ）A 没有突出表现 B曾获校级奖励 C 曾获区级以上奖励10. 孩子经常看电视吗？（ ）A每周都在10小时以上 B每周在5-10小时之内 C很少看11.孩子上学时经常会（ ）A 提笔忘字 B 忘了将书本或铅笔带到学校 C 不注意细节、粗心大意、书包里书本放得很乱D 手脚动作多，坐在椅子上扭来扭去、难以保持持续
3、静坐。12.孩子在学习中的情况（ ）A 作业完成的很不好 B 数学成绩不好 C阅读有困难D 不能记住学校所学的东西13. 孩子在写作业遇到难题不会做时，孩子会鼓励自己再试一次吗？（ ）A不会 B有时会 C经常会 14.孩子在家做家庭作业时,经常会（ ）A先完成家庭作业,后吃饭, 完成速度很快 B做作业速度慢,持续时间很长 C,做作业不专心、一会儿出来吃零嘴、一会儿喝水、一会儿看电视、一会儿上厕所15. 孩子喜欢边听音乐边写家庭作业吗？（ ）A不喜欢 B比较喜欢 C喜欢 16. 孩子需要在老师不断提醒下才能集中注意力听讲吗？（ ）A经常需要 B 有时需要 C不需要17 课堂上，老师让孩子抄黑板题
4、目时，孩子经常会？（ ）A经常抄错题 B有时会抄错题 C从来不抄错题18,课堂上,别的同学发言时,孩子是（ ）A一直注意听听同学先说完, 再举手发言; B有时听听同学说一会、一边积极举手; C面向老师努力举手,只关注自己要发言,不太注意听同学说什么19.在课堂上，如果孩子对老师讲的课没兴趣，孩子通常会怎么做？（ ）A睡觉 B玩或者聊天 C看书或做作业 20 在课堂上同学分组完成一项任务时，孩子通常会怎么做？（ ）A看着同学做，很少动手 B积极思考，负责完成相应的任务 C主动与同学交流，合作完成任务 21和孩子住在一起的有谁？（ ）A老人（爷爷奶奶等家长）或其他亲戚 B只和母亲或父亲一起住 C和
5、父母一起住 22. 母亲的文化程度是？（ ） A初中及以下 B高中、中专 C大学及以上23父亲的文化程度是？（ ） A初中及以下 B高中、中专 C大学及以上15孩子和父母（或祖父母）是否经常在一起交流？（ ） A没有时间 B有时 C经常24. 父母（家长）对孩子的态度如何？（ ）A不管不问，百依百顺 B要求不一致，强迫命令 C要求一致，有事与我商量25. 孩子常常因为家里的一些烦恼事或父母争吵而不能安心学习吗？（ ）A烦人事太多无法安心学习 B偶尔有些烦恼事 C没有这样的事影响学习26 孩子主动向家长汇报他的学习成绩吗 ？（ ） A不向家长汇报 B有时会主动说 C每次都主动说27. 孩子与同学
6、的交往情况怎样？（ ）A 有1-2个好朋友 B 3-5个知心好友 C有很多关系不错的28. 孩子愿意参加班级的集体活动吗？（ ）A不太愿意 B随便 C愿意29.在学校里孩子喜欢的老师多吗？（ ）A很少 B比较多 C很多30.当孩子学习有困难时，能及时问老师吗？ （ ）A很难得到 B有时会 C常常得到31. 在家里，孩子有自己独立的学习房间吗？（ ）A、没有，在与家人共用的房间内学习，不太安静B、没有，是与别人合用的房间，比较清静C、有自己独立的学习房间，很温馨32.当孩子考试成绩不理想时，您作为家长会怎么做？（ ） A不搭理你 B批评你不认真不努力 C相信你，鼓励你再努力33. 孩子觉得班主任对她（他）关心吗？（ ）A 不太关心 B 比较关心 C很关心34在课堂练习中，孩子会努力做得比别人更出色吗？（ ）A 没想过 B有时想 C经常会 35. 孩子经常受到老师的表扬吗 ？（ ）A从未受到表扬 B偶尔 C经常 36. 考试后排名对孩子的影响是：（ ）A感到沮丧，没有信心 B无所谓 C看到差距，学习更努力 37遇到不开心的事时，孩子常会向别人倾诉吗？（ ） A一般不会 B有时会 C经常会、38. 孩子认为自己继续努力学习成绩还会再提高吗 ？（ ）A 比较困难 B 没有把握 C应该会
