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1、第十四单元现代外科诊疗技术本单元考点：1.选择性血管造影2.介入治疗3.内镜外科4.超声诊断和介入超声学5.核素诊断6.电子计算机X线断层（CT）一、选择性血管造影最常应用Seldinger经股动脉穿刺法，或根据需要经肱动脉、腋动脉或锁骨下动脉穿刺插管，行腹腔内脏器、脑、盆腔、四肢、冠状动脉等造影。主要用于：确定血管有无阻塞、狭窄及动静脉畸形等；确定体内脏器出血和判定出血部位；确定肿瘤、脓肿、囊肿等占位性病变；了解局部血管解剖状况。较常用的是腹部动脉造影、冠状动脉造影和脑血管造影。（一）选择性腹部动脉造影可选择的动脉有：腹腔动脉、肠系膜上动脉、肠系膜下动脉、肝动脉、脾动脉、胃左动脉等。主要用于
2、：1.消化道出血的诊断和定位。出血速度超过0.5mlmin即可显影。2.肝、脾、胰、肾等的出血以及肿瘤、囊肿等占位性病变。3.肠系膜动脉急性阻塞和慢性缺血综合征。4.腹部血管的血管瘤、动静脉畸形等的诊断与定位。5.通过脾动脉或肠系膜上动脉造影显示门静脉等。腹部选择性动脉造影的不良反应：A.恶心、呕吐。B.腹部胀痛。C.腰痛等。（二）选择性冠状动脉造影用于确定冠状动脉硬化及其阻塞病变的部位、范围和严重程度，对决定冠状动脉旁路移植术指征和手术方法有重要价值。（三）选择性脑血管造影主要用于颅内肿瘤、脓肿、血肿、动脉瘤、动静脉畸形、动脉阻塞性病变以及颅脑外伤后等的诊断和定位。二、介入治疗介入治疗是指在
3、X线影像监视下应用穿刺针穿刺或导管插入体腔内，采集标本，灌注药物等进行诊断和治疗的技术。分为：血管性和非血管性两类。血管性介入治疗是指将导管插入血管腔内，根据造影确定的病变部位、范围和性质，进行血管栓塞、血管成形、药物灌注、溶栓术、内支架置放和异物取出等治疗。（一）选择性动脉栓塞术术前应先作选择性动脉造影以确定病变性质、部位和范围等，然后将导管置于拟栓塞的血管部位，经注入少量造影剂证实位置合适后，再经导管注入栓塞物。用于栓塞物主要有自体血凝块、明胶海绵、碘油乳剂、聚乙烯醇、不锈钢圈等。主要作用：1.脏器如胃、十二指肠、肝、骨盆等的病变或损伤引起的急性动脉性出血的止血。2.肝、肾、盆腔脏器等原发
4、或转移性肿瘤的姑息治疗，可控制出血、减轻疼痛，使肿瘤缩小，灌注化疗药物。3.治疗动静脉畸形或异常。4.作为某些手术前的处理，以减少手术出血。不良反应：选择性动脉栓塞术的反应与栓塞部位和范围有关。多见腹痛、恶心、呕吐等胃肠道反应以及头痛、发热等全身反应，异位栓塞、并发感染致脓毒血症等是较严重的并发症。（二）经皮血管腔内成形术及血管内支架管置放经皮血管腔内成形术主要是球囊导管扩张。基本方法是：1.经皮穿刺血管先插入诊断性导管做造影，明确狭窄的部位和范围。2.引入导丝通过血管狭窄处。3.沿导丝引入球囊导管，在监视下将导管的球囊置于血管狭窄病变部位。4.以适当的压力注入球囊以扩张血管。主要适用于：1.
5、动脉粥样硬化引起的动脉狭窄2.心脏瓣膜狭窄3.Budd-Chiari综合征等主要并发症：1.穿刺部位出血2.血栓形成3.假性动脉瘤4.血管穿孔等血管内支架管置放术对于成形术失败或效果不满意者，可采取血管内支架管置放术。金属内支架有：1.热形状记忆式2.自膨式3.球囊扩张式经颈静脉肝内门体分流术（TIPSS）主要用来治疗：1.肝硬化门脉高压症2.食管静脉曲张反复出血或伴顽固性腹水3.食管静脉曲张不能手术的急性大出血方法是：1.经右颈静脉穿刺，置入导管在肝内穿刺使肝静脉至门静脉间形成通道。2.用球囊导管加以扩张开通。3.然后置放内支架保持其通畅，形成肝内门体分流。（三）灌注药物治疗主要适用于：1.
6、消化道出血，常用药物为血管升压素、生长抑素等。2.恶性肿瘤的抗癌药物灌注，常用药物为氟尿嘧啶、表阿霉素、丝裂霉素等。3.溶栓治疗，常用药物如链激酶、尿激酶、蝮蛇抗栓酶等。4.肠缺血如肠系膜血管闭塞以及周围血管痉挛性疾病，常用药物如罂粟碱、妥拉唑啉等。（四）非血管性介入治疗1.经皮穿刺活组织检查。2.经皮穿刺抽吸引流或造瘘术。3.胆道及泌尿道的介入性取石、碎石。4.管道狭窄的扩张及支撑导管或内支架管置放。三、内镜外科（一）纤维胃镜、十二指肠镜对于食管、胃、十二指肠的炎症、糜烂、溃疡、息肉、肿瘤、憩室、静脉曲张等均可直接观察和做必要处理。对胃癌、食管癌、十二指肠癌可直接活检，对上消化道出血可迅速作
7、出定位诊断和病因诊断。其他治疗：1.经内镜电凝切除：用于治疗息肉等良性病变。2.经内镜下止血包括有：主要用于食管曲张静脉破裂出血时紧急止血。注射硬化剂：硬化剂注射是在内镜下，配合应用特殊的外套管，向曲张静脉内或其周围注射硬化剂，以使血管内血栓形成并机化，以及静脉周围水肿、纤维增生使静脉瘪陷，从而达到止血的目的。常用硬化剂有5%氨基乙醇油醇（EO）、5%鱼肝油酸钠。硬化剂注射止血效果较确切，且可反复注射。食管曲张静脉结扎术是采用特殊的装置将橡皮圈套扎在曲张静脉基部，此方法也简单有效。3.逆行胰胆管造影及Oddi括约肌切开术逆行胰胆管造影（ERCP）是目前胰腺癌主要诊断手段，在梗阻性黄疸的鉴别诊断
8、中有重要意义。它同时对胆道的肿瘤、结石、炎症、狭窄等都有较高的诊断价值。并发症及禁忌症常见并发症：胰腺炎。禁忌症：急性胰腺炎、急性胆道感染Oddi括约肌切开术是在纤维十二指肠镜下，经乳头插入特制十二指肠乳头切开刀，予以切开。主要用于：1.局限于乳头部的良性狭窄。2.较小的胆总管结石。3.特别是因高龄或有严重器质性疾病不能耐受胆道大手术者。并发症：1.急性胆管炎。2.急性胰腺炎。3.乳头区出血。4.十二指肠乳头部腹膜后穿孔等。（二）纤维结肠镜纤维结肠镜可检查整个结肠，甚至可达末端回肠2050cm。适用于：1.原因不明的下消化道出血的定位和诊断。2.结肠良性或恶性新生物，可明确病变范围，并取活检以
9、确定其性质。3.对单发结肠息肉可用电凝圈套摘除，对多发息肉可明确其范围以便动态观察。4.对钡灌肠不能确诊的如溃疡性结肠炎等可协助诊断。5.结肠癌术后复查。并发症：最主要和严重的并发症是穿孔，穿孔多发生在乙状结肠与降结肠交界和结肠脾区等处。（三）纤维胆道镜纤维胆道镜可以进入三级甚至更细的胆管。作用：1.直接观察胆道内部情况。2.可以通过取石钳、取石网、活检钳等通过T管窦道清除肝内外胆管结石。3.可以进行活组织检查以明确肝内外胆管狭窄的性质以及发现肿瘤。并发症：发热、窦道穿破、膈下及肝下胆汁积聚等。（四）泌尿系统内镜在传统的硬性膀胱镜基础上，近年来又发明了输尿管肾盂镜、经皮肾镜及可曲性的纤维膀胱尿
10、道镜等。（五）关节腔内镜可以通过小切口在直视下对关节内的组织和病变进行诊断，并完成手术。目前已用于髋、膝、肩、肘、距小腿（踝）等关节。四、超声诊断和介入超声学（一）超声超声是频率超过2万Hz的声波。超声诊断就是利用超声的物理特性，使用仪器将超声在人体中传播时发生的各种信号用波形、曲线或图像的方式显示，用以诊断疾病。目前超声诊断常用的是脉冲反射法，即是将超声发射到体内在组织中传播时，遇到声阻抗不同的界面，便发生反射。常用的超声仪器类型：1.A型超声诊断仪：亦称超声示波仪。2.B型超声诊断仪：亦称超声显像仪，应用最广泛。3.M型超声心动图仪：主要对心血管疾病的诊断具有特殊的意义。4.D型超声血流仪
11、：是应用多普勒效应探测血液流动和脏器活动。超声诊断在外科的应用：1.腹部：主要是B型超声用来进行肝、脾、肾、胰等实质脏器和胆道系统的检查。可观察这些脏器的大小、形态、位置，测定其径线值。对诊断和区别各种囊性、均质或非均质实质性占位病变有重要意义。B型超声对观察胆囊的大小、形态、功能，诊断结石、炎症、肿瘤均有重要价值。2.心血管：包括A型、B型、M型、D型超声等方法，可用来观察心脏形态和各种结构的连续关系。探查瓣膜活动状态，测定腔室大小，故可对先天性心脏疾病、房室瓣膜和心室腱索疾病、心腔内占位、心室壁改变以及心包腔积液等提供很有价值的诊断学依据。D型超声可用于血管疾病如颈动脉、四肢动脉狭窄和阻塞
12、性疾病，可显示出狭窄和阻塞部位。3.甲状腺及乳腺超声：可显示有无肿物及肿物的囊性或实性，测定肿物的大小，确定其与周围组织的关系；肿物的分布及边界。可有助于区分肿物的良恶性。4.泌尿生殖系：可观察脏器大小、形态、结构、位置；鉴别囊性或实质性占位病变，用来确诊多囊肾、肾结石、肾积水；还可以测定膀胱容量和残余尿量；可对膀胱肿瘤和结石作出诊断；通过伸入在直肠内的探头，可获得前列腺、后尿道等疾病的诊断。（二）介入超声指应用超声显像设备通过介入性方法达到诊断目的的技术，主要有：1.超声引导下穿刺活检和标本采集。2.超声引导下经皮穿刺造影。3.超声引导下经皮穿刺引流术或治疗。4.内镜超声。5.术中超声。五、
13、放射性核素诊断当放射性药物进入人体后，放射性核素集聚在某些脏器和组织后参与某些代谢过程，或流经某些通道。通过放射性探测器在体表测定放射性活度和变化，便可判断体内某组织和脏器的解剖和生理改变。临床应用的放射性核素和放射性药物中99mTc应用最广泛。放射性核素诊断技术几乎应用到全身各个系统。在外科的应用：1.甲状腺：主要用于甲状腺结节的功能判断和良恶性的鉴别诊断。甲状腺扫描可发现异位甲状腺及不易摸清的甲状腺肿大。2.肝胆系统主要包括肝实质、胆道、肝血池和肝内肿瘤显影。主要用于：诊断肝内占位性病变。了解肝脏大小、形态、位置及判断上腹部包块与肝脏关系。肝血池显影是诊断肝血管瘤的重要方法。3.肾脏常用的
14、是放射性核素图和肾显影技术，用以判断肾功能、尿路梗阻和移植肾功能的监测。4.骨原发性骨恶性肿瘤在放射性核素骨显影中的阳性率达70%90%，且常较X线平片更早期发现肿瘤病灶。骨转移性肿瘤放射性核素显影阳性率较高。5.神经系统脑扫描较广泛，对脑肿瘤显影阳性率达78%97%，对脑血栓、脑出血、脑脓肿以及颅脑损伤的诊断均有帮助。6.心血管及肺可用于冠心病、心肌梗死以及肺动脉栓塞等的诊断。六、电子计算机X线断层扫描（CT）CT是电子计算机技术和X线照相技术相结合的产物。CT扫描是一种体层照相。它利用的仍是X线，与X线照相不同的是，接收透射过体层面X线的不是胶片，而是高灵敏度的检测器。1.头颅检查是颅脑病变的首选方法，可诊断脑肿瘤、脑血管病并发症（梗死或出血）、脑脓肿、
