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1、外国医疗保险制度的发展与借鉴 （研究之一）中国社会科学院人口与劳动经济研究所 胡伟略医疗保险是因疾病风险造成直接经济损失而建立的互助、补偿的制度。医疗保险是世界上立法最早的社会保险险种。德国在1883年就颁布实施了疾病保险法，成为世界上第一部比较完整的现代社会保险立法。由于医疗保险直接影响到人们的身体健康，世界许多国家相继建立了这种制度。各国的医疗保险制度既有相同之处，又有许多方面不相同。发达国家的医疗保险制度 从19世纪末德国开始，其他发达国家相继建立了医疗保险制度。在此，我们只能综合加以叙述。一， 市场（商业）化的医疗保险制度：美国 美国的私人医疗保险起源于1920年，形成于1929年。当
2、时，建立了一种名为“合作卫生协会”的私立健康维护组织，以及由医生主办的医疗保险计划。1930年，由医生、医院协会分别发起组织了蓝盾和蓝十字医疗保险计划。其后，50、60年代联邦和州政府建立了医疗保险制度。1965年确立了老年医疗保险制度和穷人医疗救助制度。1973年，美国国会通过了健康维护组织法，健康维护组织通过举办医院和雇佣开业医生，为参保人员提供医疗和预防服务。目前，美国的医疗保险制度进入到管理、控制和不断改进的阶段。应当看到，美国是一个经济高度发达和人均收入水平很高的国家，只要政府多为人民着想，社会维护正义和公平，医疗保险问题是好解决的。（一）美国医疗保险的分类美国医疗保险可分为三大类：
3、私人医疗保险、社会医疗保险和社会福利性医疗服务。1，私人医疗保险。这是由三部分组成，一是由最早的蓝十字和蓝盾组织开办的医疗保险；二是私立或商业性保险公司举办的医疗保险；三是健康维护组织的预付型医疗保险计划。美国目前有约1/3的人依靠私人医疗保险。绝大多数享受医疗照顾制的老年人还购买私人医疗保险作为补充。可见，私人医疗保险在美国医疗保险系统中的地位和作用。这是完全市场化的医疗保险。2，社会医疗保险。美国联邦政府举办了两类社会医疗保险：一是工伤补偿保险；二是“老年保健医疗计划”。它是1965年7月30日正式设立的，专为65岁及以上老年人提供高质量的医疗服务，以减轻其经济负担。该医疗保险覆盖了几乎所
4、有的65岁及以上的人口。该保险又称医疗照顾制度，它是一项联邦政府管理的计划，它提供两种保险：住院保险（A部分）和补充医疗保险（B部分）。此外，美国有的州还举办了地方性的社会医疗保险制度，如加利福尼亚州的短期残疾保险；夏威夷州的全民医疗保险。3，医疗救助制度。它是一项福利计划。开始的打算是覆盖应接受福利的人群，后来不断扩大，现已成为那些没有被其他保险计划覆盖的人群的一种保险。医疗救助制度主要是州政府管理的其受益程度有很大不同。医疗救助计划是1965年由国会通过的，1986年国会又通过一项扩大医疗救助范围的法令。（二）美国医疗保险服务机构 美国有四大医疗卫生服务机构或系统。1， 私立医疗服务机构。
5、医疗服务的提供方是私人医生或私立医院等机构。服务对象是有工作（职业）的、参加医疗保险的、中等收入的个人或家庭。医疗费用由消费者自己负担或私人医疗保险计支付。患者可以自主选择医院、医生及医疗保险。2， 政府支助的医疗服务机构。服务对象是没有固定工作、没有医疗保险没有固定收入或收入较低者。通常是免费或价格改革很低的。但是患者的自主自由度很少，通常不能挑选医疗服务提供者。3， 军队医疗服务机构。服务对象为所有现役军人及其家人。由军队医院或私立医院、社区医院提供免费的服务。4， 退伍军人医疗服务机构。服务对象是退伍军人、残废军人。由美国退伍军人服务管理局开办的医院等医疗服务机构提供免费服务。美国的医院
6、业是在职人员较多的，是第二大行业。美国的医院系统，按隶属关系划分为公立医院和私立医院，私立医院又分为私立赢利型医院和私立非赢利型医院。私立非赢利型医院是由社区、地区组织拥有或经营的、不以赢利为目的的医院。（三）美国医疗保险制度的特点和问题 美国医疗保险制度的特点是：1，医疗保险体制以私立为主，医疗消费以个人为主；2，政府提供部分医疗保障经费，主要保障老年、残疾、贫困及失业人口的就医；3，它是以市场化的经营管理模式为主，政府加以支持，并有立法加以保证。 美国的医院有70%是营利性的，其余30%非营利性的医院由慈善机构兴办，或由政府出资举办。美国所有的医院包括政府兴办的，基本上实行“办”与“管”分
7、开的。办医者全权委托专业的医院管理公司对医院进行经营管理，医院管理公司则从医院的总收入中提取3%的费用作为服务报酬。美国的医疗保费由 美国医疗保险制度的问题有： 1，不断上涨的费用。美国的医疗保险是建立在开业医师和多数医院以营利为目的基础上的。医生或医院为了增加自己的收入，一方面引导患者多检查、乱检查，并开大处方、贵处方，扩大医疗需求或开支；另一方面把无利可图的或难治的病例推给非营利性医院，增加政府的经费支出。因此，美国的医疗健康保险制度是世界上最昂贵的制度。1980年，美国的卫生保健总费用为2501亿美元，人均卫生保健费用为1063美元；1994年，卫生保健总费用为9494亿美元，人均卫生保
8、健费用上升为3510美元。卫生保健支出占国民生产总值（GDP）的比重，1980年为8.9%,1994年达到13.7%。2，医疗保险的公平公正很难保证。这是一个严重的问题。一是在缺乏国家的社会医疗健康保险的自由市场化体系中，对于那些经济上处于不利地位人们如穷人、老人等来说，不可能获得高质量的医疗服务。二是有约占总人口20%的美国人医疗保险。没有被医疗保险覆盖的最大人群是那些家庭收入低于14000美元的人口，在这一收入水平的人口中有1/3以上的人没有被医疗健康保险所覆盖。三是政府帮助无保险人的许多措施难以发挥作用，因为无保险的人往往经济困难不能去接受医疗保健服务；往往病情严重后，耽误了时间，加大了
9、治疗费用，可能还要接受费用昂贵的住院治疗。3，医疗健康保险权利的特权化。社会不平等不仅要关注阶级矛盾和冲突；而且要关注利益群体之间的差别，或群众的利益差距的扩大。医疗健康保险作为一种产品，是一种可以销售和购买的服务。这种产品或服务的成本和价格的变化，就要符合大多数人的购买力的提高。美国医疗健康保险的高成本、高售价，迎合了高收入势力者的利益。他们不愿意改革现有医疗保健体系。医疗健康保险对全体美国人来说究竟是一种权利还是一种特权？西欧国家和加拿大早已把医疗健康保险变成了一种社会权利。4，企业医疗保险费负担过重。在美国，私人医疗保险的费用大约90%是由雇主以福利形式向其雇员提供的。起先是按病人实际化
10、费为基础的费用报销制；后来实行了某种改革。但是仍不能有效控制职工医疗保险费用的膨胀。职工医疗保险费用不断上涨，加大了企业经营成本，影响了企业的竟争力。5，医疗保健服务体系分配不均衡。农村地区和城市贫民窟服务的医疗机构和医生短缺。在美国，医生的地理分布不均衡在城市为主的州和农村为主的州之间表现明显，州内医生分布的差别也很大。医生分布不均衡的另一方面原因是过分专业化，它使从事初级保健医疗的和家庭医疗的全科医生不断减少，很难找到一个医生能对病人的“整个”连续负起责任。总之，美国医疗保险制度以高度市场化为主要特征。以投入高闻名于世，无论卫生医疗总费用、人均医疗费用，还是卫生医疗总费用占国内生产总值的比
11、重，美国均为全世界最高。美国医疗保险制度虽然有很多弊端，但如果国家采取市场化经济制度，那么美国的医疗保险制度还是值得注意研究的。 二，政府（主导）化的医疗保险制度：加拿大、英国、瑞典政府化的国家医疗保险是指以国家政府负担消费者服务的形式提供卫生保健和医疗保险的制度。也就是说，卫生保健和医疗是购买的，买方是政府。消费者在利用医疗服务时无需或只需支付极少的费用。各国的政府化医疗保险虽然有一定差别，但共同点在于政府的主导地位和作用：政府直接控制医疗服务组织并为其提供经费；政府直接购买医疗服务；政府拥有大多数医疗卫生设施（加拿大除外）；政府确保所有国民享有平等的医疗保险权利;并允许向自己付费的病人提供
12、私人医疗卫生服务。社会化医疗保险有各种不同的具体形式，在此仅讲几种。加拿大。与美国不同，加拿大的医药收费是按照省级政府与医疗协会谈判确定的标准和收费表，由政府资助的国家健康医疗保险支付。这是一种由公共资金支付几乎全部医疗费用的私有化体制。支付医疗保健的公共资金来自联邦国家和省级政府的税收和医疗保险费收入。加拿大实行社会化医疗保险制度的时间教晚，但是效果不错。加拿大的婴儿死亡率比美国低，人均期望寿命比美国要高。加拿大医疗保险制度的主要问题也是医疗费用不断上涨；医生对病人有额外多收费的现象；老龄化使纳税人数减少而医疗服务需求增加。不过，加拿大人对其医疗保险制度质优价廉还是比较满意的，今后的挑战是保
13、持医疗卫生保健的质量问题。英国。英国是第一个在西方国家建立起面向全体国民提供免费医疗的卫生医疗保险制度的国家。二战及以前不是这样的，穷人当时处于不利地位。工党上台以后，为了兑现使每个人都能享受免费医疗的承诺，1948年颁布实施了国家卫生服务法案，成立国家卫生局，政府接管了私立医院，并对医疗卫生进行了重组，共分为三个分支：（1）管理委员会，负责整个体系的管理；（2）地方卫生医疗服务管理部门，负责公共卫生、门诊服务、家庭护理社区卫生保健服务和老人院的管理等；（3）医院和专科医生管理部门，负责所有医院（少数私立专科医院除外）和专科医生的管理。在国家卫生局的资金中，有11%来自雇员和雇主交纳的国家健康
14、保险费；其余的资金主要来自总税收。雇员交纳的国家健康保险费一般为其收入的9%，雇主为其雇员交纳的国家健康保险费的比例与次相同。除了由国家卫生局为国民提供的医疗保险以外英国还建立了疾病救助基金，进行患病的收入补贴、死亡者遗属补贴、生育补贴及母亲补贴等。在英国，病人与卫生医疗机构之间几乎不存在现金交易，卫生医疗服务对于使用者基本上是免费的。而且，对于65岁及以上年龄的病人，政府支付的人均费用还要高一些。由此，国家卫生局面临的主要问题是资金不足。还有，英国的病人对于等待就诊、预约就诊和等待手术的时间过长，以及医院人力不足越快越不满。瑞典。瑞典与英国一样，证实国家政府可以通过社会化的医疗保险制度在资本
15、主义国家取得成效。瑞典是世界上最重视平等的国家之一，政府向全体国民提供各种福利，并使人们的生活条件的不公平降到比多数国家都低的水平。政府提供的全民医疗保险、养老金、失业保险和就业再培训计划，使有工作的瑞典人及其家庭不必担心由于疾病、年老和失业而贫困。瑞典是世界上最健康、最稳定的国家之一，其婴儿死亡率是世界第三低的国家，而男女性期望寿命之高排在世界最前列。瑞典的社会化的医疗保险制度实行几十年后逐渐显现出许多弊端：高福利催生高税收，医疗服务效率和质量下降，庞大的医疗经费支出成为瑞典经济发展的沉重负担，国内上下呼吁改变。1991年开始对二战以来的完全由政府经营的医疗保险体制，引进私立医院和私人诊所。
16、改革为患者增加了自由选择的机会，调动了医生的积极性。医生可以选择到公办或者私人医院工作。瑞典还采取医和药分开的制度，医院不设药房，病人持药方到外边的药房买药。医生用什么药、哪个药厂的药与医院、医生的收入没有任何联系。改革改变了公费药品制度，国民支付医药费一年不超过1800克朗，超过部分的药品免费领取。总之，改革有一定成效，但是政府在医疗保险上的预算投入并没有减少。三，社会（分散）化的医疗保险制度：德国、法国、日本 分散化的国家医疗保险制度与社会化的医疗保险制度的不同在于：政府对医疗保健的提供体系只是实行教为间接的管理和控制。政府对医疗保健体系不是经营，而是进行规范，并对医疗卫生的供方和买方之间发挥中介和协调的作用。政府（
