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1、第六章 超声与诊断自70年代来国内开始应用超声显像法诊断胆系疾病后，现已几乎取代了传统的口服和经静脉X线胆道造影术，成为临床最基本和最有价值的胆系疾病诊断方法，近年来外科开展的腹腔镜先进手术方法，亦主要依赖于超声诊断，在术前适应症的选择，术中难度的预测，使术中的安全性，减少中转传统开腹手术，超声诊断起了举足轻重的作用，对超声也提出了很高的要求。第一节 胆道系统的解剖概要胆道系统是指肝脏分泌的胆汁自毛细胆管排入十二指肠的通道结构。通常分为肝内及肝外两部分，肝内胆系由毛细血管、小叶间胆管及逐渐汇合成的左右胆管组成，肝外部分由左右肝管、肝总管、胆囊、胆囊管组成。一、 左、右肝管 左右肝管均在肝纤维包
2、膜内肝实质外。右肝管长约1cm，右肝管长约1.7cm，直径均约0.3cm，在肝内横沟深处左内叶下缘处两者汇合成肝总管。二、 肝总管 肝总管长约3cm左右（1.0-7.0cm）直径约0.4-0.6cm。在肝、十二指肠韧带上缘行走于静脉的右前方，下行与胆囊管汇合成胆总管。三、 胆总管 胆总管长约7-8cm（3-10cm），直径约0.6cm（0.3-1.0cm），管壁厚0.2-0.3cm，按照解剖走行和毗邻关系将胆总管全长分为四段：1、十二指肠上段：自肝总管与胆囊管汇合处至十二指肠上缘，长约3cm，位于门静脉右前方，肝固有动脉右侧；（为临床胆总管切开探查、引流和置放T形管的常用部位）2、十二指肠后段
3、：自十二指肠上缘至下腔静脉之前段胆总管，位于门静脉右前方，长约1-2cm；3、胰腺段：指走行于胰头内部的胆总管，约2/3的人穿过胰腺实质，1/3的人位于胰头背侧的沟内，下行中继续向右弯曲，位于下腔静脉前方，长约3cm（此段管腔较窄，结石容易停留，胰头癌，胰腺炎易在此引起阻塞）；4、肠壁内段：此段斜穿十二指肠降部内后壁，末端在肠壁内扩大形成Vater壶腹。开口于十二指肠乳头部，长约0.5-2.5cm（约70%-80%的胆总管与主胰管在此汇合共同开口）。四、胆囊位于肝右叶脏面的胆囊窝内，长约5-9cm，直径约2-3.5cm，容量30-50ml，是一梨状膜性囊，分底、体、颈三个部分：底部游离，体部借
4、结缔组织与肝连接，附着于肝脏胆囊窝，颈部部分较膨大，为胆囊颈壶腹部。（胆囊底部下方游离面与结肠肝曲部接触，因此，严重的胆囊炎可累及毗邻肠管，甚至与肠管贯通而形成内瘘）。五、胆囊管胆囊颈部屈曲延伸为胆囊管，长约2-4cm，直径约0.3cm，内有3-7个螺旋瓣。第二节 检查方法一、仪器条件实时超声仪，可用凸阵式、扇扫式或线阵式，成人一般选用频率约为3-3.5MHz探头，肥胖者用2.5cmMHz探头，儿童宜用5.0MHz探头。选用腹部状态的彩色多普勒及频谱多普勒检查。二、检查前准备1、应空腹检查，故检查前禁食8-12小时；2、超声检查应安排于胃肠及胆道X线造影之先，或造影后2-3天再做检查。3、横结
5、肠干扰较重者可灌肠排便后检查。4、小儿或不合作患者可给予安眠药后在睡眠状态检查，急诊病人不受以上条件限制，可及时进行检查。三、体位1、仰卧位：这是常用体位，病人舒适，检查方便，效果好。2、左侧卧位：该体位使肝脏和胆囊向左下移位，并配合深吸气动作，充分利用肝脏和胆囊作为声窗，减少胃肠气体干扰，提高肝外胆管的显示率，观察胆囊颈部结石及追踪胆总管中、下段病变均有良好效果；饮水后，对于显示胆总管胰腺段长轴亦效果良好。3、坐位或立位：用于胆囊位置稍有变异者，观察胆囊结石的移动、泥沙结石的沉积层及观察胆囊底部病变情况。4、胸膝卧位：观察胆囊肝外胆管内结石的移动，有助于与肿瘤鉴别。四、检查方法：1、胆囊扫查
6、方法先行普通呼吸状态观察胆囊的位置、形态，再将探头置于右肋缘下，或肋间行纵切、横切及斜切面，嘱患者深吸气后屏气，变动探头方向取得胆囊的一系列长轴或短轴切面。2、胆道扫查方法1）肝外胆道扫查方法：于右上腹行纵切及横切面扫查。在纵切面上，可从显示门静脉右干至主干的切面，可显示肝外胆道的长轴切面，再从肝门部由上向下作一系列横切面，直至胰腺以下平面，可显示肝外胆道的一系列短轴切面图像。2）肝内胆管扫查方法：与肝脏扫查方法相同，观察肝脏各切面上门静脉各级分支附近肝内胆管部位。3、提高胆总管显示率的方法1）脂餐法：空腹检查后进食脂餐，餐后45分钟至60分钟内复查，观察胆道内径的变化及有无异常图像。2）尽量
7、排除胃肠道气体：素食1-3天，停食产气类食物（豆类、薯类）和奶制品。检查前停止服用胆类药物24h。必要时检查前一天服用适量消胀药物，如二甲基硅油片，每次1-2片，一天三次，连服几天。清洁灌肠。3）体位法：俯卧位或胸膝卧位。4）横切面追踪观察法：在横切面上自左右肝管汇合成肝总管处开始向下逐渐移动探头追踪观察胆道的圆形液区。五、特殊超声检查法1、脂餐试验：胆囊的收缩与排空功能受神经、体液和食物的影响。因此，让受检者服用对胆囊收缩作用影响最大的油脂餐后再做对比性的超声影像学检查，用以评价胆囊收缩功能。2、三维成像：其优点是能较二维超声图像更清晰的揭示胆系内外病变的空间关系，还可方便的获得胆系冠状面（
8、C平面）超声成像信息。3、超声内镜:是指内镜直观下的超声检查，即在胆系疾病诊断中，采用胃镜导入超声探头完成超声检查。4、彩色多普勒超声：利用彩色多普勒超声有助于胆管与血管结构的鉴别，特别是对血管和胆管的解剖位置发生变异的病例做超声下胆道置管手术时，可提高穿刺成功率和安全性。5、对比造影技术：在CT、MRI诊断中，对比造影术是重要的诊断与鉴别诊断工具。6、谐波成像技术：（1）自然谐波成像技术：又称组织谐波，是通过改善图像的空间分辨率来达到进一步提高超声成像质量的目的。在胆系疾病诊断中，这种技术特别适用于对深部的病灶如肥胖的病人、胆囊颈部结石和胆总管远端病变的诊断和鉴别诊断，并能克服肠腔气体伪差的
9、干扰及提高胆系小结石声影的显示质量。（2）对比谐波成像：对比谐波成像造影技术主要涉及领域是提高彩色多普勒血流检测敏感性和它的成像质量，能最大限度增强有诊断意义的多普勒信号，又能最大限度的抑制多普勒信号的噪音。在胆道疾病彩色多普勒超声诊断中，有文献报道，采用对比谐波成像造影技术后，多普勒信号的强度可被提高10%-30%左右。第三节 正常超声图像一、胆囊的位置与毗邻正常胆囊位于右上腹腔近锁骨中线腹侧面，内侧与胰头和十二指肠为邻，底部接近横结肠，大部分胆囊的前壁与肝右前叶脏面紧贴，而胆囊后方是右肾。胆囊颈部位置较深且偏头端，底部位置相对表浅，尤其是老年瘦者，个别胆囊底部可达脐部。二、胆囊的形态与大小
10、胆囊纵切面呈梨形，横切面呈卵圆形，它是一个轮廓清晰、壁薄、充满液体的囊性结构。腔内充满胆汁，为透生良好的无回声区，囊壁光滑、厚度均匀，正常胆囊长径小于10cm，横径小于3.5cm，囊壁厚度小于3mm。胆囊常呈折叠状，于左侧卧位深吸气时或站立位可伸展开，属于正常形态。正常胆囊管较细，平均内径约1.8mm，超声不易显示，胆囊管扩张时需与肝总管或胆总管鉴别。三、胆道的位置与正常值1、 肝内胆管：正常肝内胆管与门静脉伴行，一般只能显示门静脉左右支腹侧的左右肝管，内径通常小于2mm，当内径大于3mm时，可提示为肝内胆管扩张。二级以上的肝内胆管分支受超声仪器分辨率的限制，多数难以清晰显示。 2、肝内胆管：
11、主要超声定位标志是门静脉、下腔静脉和胰头。上段肝外胆管与门静脉伴行，中、下段肝外胆管与下腔静脉伴行，胰头是使下段肝外胆管成像的理想透生窗之一。在纵断面上，超声显示正常的肝外胆管呈细长纺锤状，其上、下端直径比中间段直径略细，胆管壁回声明亮，纤细、光滑。多数学者认为成人正常肝外胆管直径应小于6mm，儿童正常直径小于4mm，老年人可略大，但一般不应大于10mm，当肝外胆管内径大于10mm，可明确诊断为肝外胆管扩张。第四节 胆囊疾病一、特殊表现的胆囊结石1、填满型结石声像图主要表现:（1)胆囊失去正常的轮廓和形态（2)胆囊内胆汁无回声区明显减少或已经消失（3)胆囊腔内充满细小密集光点、光斑或团块状回声
12、，胆囊轮廓不清晰，胆囊床处仅见一弧形光带，并伴有较宽大声影。这一特征表现成为“WES征”（囊壁-结石-声影三合一征）。2、泥沙样结石声像图表现为直径约1-2mm左右的小颗粒状或斑片状强回声的微小结石。如其后方有明显声影则较易诊断，如没有典型声影或声影模糊，则易造成漏诊。可采取以下方法提高显示率：适当调整声束方向，使声束与小结石界面的夹角保持在90左右，并让结石处于声束聚焦区之内；利用高频超声（7.0-10Mhz）进行检查。以上方法已被证明能够提高声影的显示率或改善声影的图像质量，是减少泥沙样结石漏诊的重要措施。泥沙样结石非常微小，平卧位时常沿重力方向呈现沉积状平铺于胆囊后壁，在声像图上仅表现为
13、胆囊壁毛糙、增厚和回声增强。3、小儿胆囊结石胆囊结石在某些种族人群中有特别高的发病率，且胆固醇结石可呈家族性。声像图表现：与成人相比，但其轮廓鲜明，常伴有典型声影，绝大多数患儿的胆囊声像图清晰可见，极少有胆囊萎缩。4、囊壁内结石 胆囊壁内即罗阿窦内可见2-3mm大小强回声光斑、光点，其后伴彗星尾状的强回声影，体位改变时不移动，一般为多发。5、胆汁浓缩、胆泥淤滞 当超声检查胆汁内出现较多点状、雾状或胆泥（不伴声影，低至中强回声不规则片状、团状物或球状物）强回声，即可判断为胆汁浓缩或淤滞。这种现象的出现多提示胆道有功能性或病理性异常存在。胆泥常与胆囊结石共存。二、胆囊炎1、急性结石性胆囊炎：是胆囊
14、壁的急性炎症。95%由胆结石阻塞胆囊管引起。当结石嵌顿于胆囊颈部、胆囊管时，可造成局部组织粘膜发生缺血或损伤引起一系列炎症反应，刺激胆囊收缩和分泌大量粘液，造成胆囊腔压力骤升，进而加重胆壁血液循环障碍使炎症逐步恶化。甚至发生胆囊坏疽或穿孔。当结石移位不再阻塞胆囊管，急性炎症可以缓解。超声是急性结石性胆囊炎的首选检查方法。典型的声像图表现：胆囊轮廓饱满，胆囊测值增大:正常人因胆囊长径测值差异较大，故胆囊的宽径或直径增大更有诊断意义。即胆囊宽径大于3.5cm，胆囊积液时宽径大于4.0cm有诊断意义。胆囊壁增厚：当胆壁增厚与胆囊宽径增大共存，以及增厚的胆囊壁伴有内壁毛糙、胆囊粘膜和浆膜层强回声之间存
15、在感染，渗出、出血透生暗带形成“双边影”。急性胆囊炎可不出现胆壁增厚；也可表现为不均称性或局限性胆壁增厚。后者应注意与局限性胆囊腺肌症、胆囊癌鉴别。出现超声Murphy征：检查中让病人做深吸气，当探头在右上腹肋缘下触及胆囊时引发加剧性剧痛，严重者可被迫屏气此即为超声Murphy征阳性。这种体征有助于我们区别右上腹疼痛的起因，具有特异性诊断价值。胆囊颈、胆囊管显示嵌顿性结石团块状强回声，由于胆囊颈部、胆囊管行径迂曲，所以对胆囊显著增大的病例，即使未发现胆囊颈、胆囊管部的团状结石强回声，也不能完全排除这一部位的存在结石的可能。胆囊腔或胆壁内出现稀疏或密集点、线状强回声，有时后方伴有不稳定声影或“彗星尾征”。后者可表示胆囊内有气体回声，表明受产气杆菌感染，这是急性胆囊炎超声检查的一重要表现。胆囊周边出现局限性、渗出性积液暗区：常与胆壁增厚共存，其形态不甚规则、大小不等和病变严重程度有着密切关系，多有局限性腹膜炎的体征，此比胆囊增大更有意义。2、慢性结石性胆囊炎：是急性胆囊炎反复发作的必然结果。典型声像图表现是胆囊内存在团块状结石强回声，胆囊壁毛糙、增厚和有胆汁浑浊的表现，或胆囊内发现碎屑性沉积物，病程长者，胆囊缩小，胆壁钙化，最后演变为胆囊萎缩，声像图呈“WES”征。3、瓷胆囊：又称陶器样胆囊（porcelain gallbadder）,为胆囊长期慢性炎症反复发作加上结石嵌顿引起胆壁血
