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1、 血清诊断酶学 刘薇 提纲：一发展 二方法1.固定时间法 2.连续监测法 3免疫学方法 三常见的血清酶CKLDHALTASTALP参考值0-270U/L80-220U/L5-60U/L5-60U/L30-220U/L组织分布主要分布1骨骼肌2心肌3脑心肌红细胞肺，肝肌肉广泛存在于多种器官中（肝、肾、心、骨骼肌）广泛存在于多种器官中（心、肝、骨骼肌、肾）广泛分布于各器官 （肝、肾、胎盘、小肠、胃）生理变异1年龄2 性别3种族 年龄很小很小1年龄 2孕妇 3高脂餐标本要求1可以肝素抗凝2不能溶血1室温保存2最好用血清3不能溶血1不能冰冻2最好用血清3不能溶血1不能冰冻2最好用血清3不能溶血1要求空
2、腹2不能溶血一发展1早在1908年，沃尔玛斯就通过测定尿液中的淀粉酶，来诊断急性胰腺炎。2 30年代时，临床通过测定碱性磷酸酶ALP来诊断骨骼疾病，到60年代ALP一直是世界上测定次数最多的酶。3诊断酶学的真正发展是从50年代建立了连续监测法之后，可以测定一些用旧法不可测定的酶，如ALT、AST、CK。4 70年代时，学者逐步将注意力集中到同工酶测定上。（这是由于人们发现总酶活性浓度的测定，对疾病诊断的特异性远不如人们开始预测的那样高。）5 从70年代起，人们开始用免疫学方法直接测定酶的质量，为酶学在临床医学上的发展开拓了一个新的领域。二 酶的测定方法：大致经过三个历史发展阶段1 .50年代以
3、前大都使用“固定时间法”，就是让酶和底物作用一段固定时间，（一般半小时左右）然后停止酶反应，用光电比色测产物生成量和底物消耗量，从而计算出酶催化反应的平均速度。例如：用赖氏法测ALT辅助诊断肝炎。2 .50年代中期，国际临床实验室开始采用“连续监测法”，就是习惯上所称的动态法，指连续测定酶反应过程中，监测某一反应产物或者底物的浓度随时间变化的多点数据，求出酶反应的速度，从而间接计算出酶反映的活性浓度的方法。连续监测法要使用生化分析仪，可以测出酶反应的初速度，结果比”固定时间法“所测的平均速度准确，尤其高浓度标本时更明显。例如：用固定时间法中赖氏法测ALT时，最高测到10倍正常上限，而用连续监测
4、法测定可测到10100倍正常上限，可以辅助临床医师更好的观察患者的病情变化和治疗的疗效。有一点要注意的是：同样使用连续监测法，同样用国际单位/升报结果，不同实验室的结果可能会有较大的差异，因为连续监测法是通过测酶的催化速度来间接表示酶量的高底，而酶的催化速度受很多因素的影响。（例如湿度、缓冲液等。）另外不同方法，不同仪器的测定结果也会不同。为了防止临床医师产生错误认识（误认为IU/L的结果应该在国际上一致，具有可比性），目前实验室常以U/L的临床报告。所以说临床医师在分析酶的测定结果时，应以测定此酶的实验室的参考值为准，盲目套用文献结果或者与其它实验室结果相比可能会得出不恰当的结论。例如：AL
5、T我们科参考值是560U/L，某医院的是：040U/L。如果我们测定结果ALT是58，按照某医院040的参考值看该结果是异常的。3免疫学方法：利用酶的特性，通过Ag、Ab反应直接测定酶的质量，测定结果用ng/ml, pg/ml报告酶蛋白含量高低。（我们现在测定肌钙蛋白I用的就是免疫学方法。）它与连续监测法相比具有很多优点： 灵敏度高 ,可达pg/ml的水平 特异性高 ,不受酶活性测定的影响因素那么多，不受药物干扰 可测定一些不表达酶活性的酶原三临床诊断中常用的血清酶类临床医师多从疾病出发，将酶测定的结果和其检查结果综合起来，分清主次，辨证地加以应用，对我们检验师而言，还应对具体每个酶有一个较全
6、面的了解。这样才能为临床提供咨询。 (一)肌酸激酶（CK）以前临床常将此酶称CPK，此名称不确切，目前国外已经摒弃不用。CK是由两种不同亚基（M和B）组成的二聚体，正常人体组织常含三种同工酶，按电泳速率快慢顺序分别为：CKBB（CK1），CKMB（CK2）和CKMM（CK3）。1组织分布：CK主要存在于骨骼肌、心肌、脑组织中。2生理差异：年龄、性别和种族对CK含量都有一定影响。3标本的采集、处理和贮存：虽然红细胞中不含CK，但含有大量腺苷激酸酶（AK），目前常用的测CK的酶偶联法的反应体系中含有ADP。生成的ATP在指示酶6-磷酸葡萄糖脱氢酶，生成的ATP在指示酶6-磷酸葡萄糖脱氢酶作用下，可
7、使NAD+生成NADH，340mm处吸光度升高。为去除AK的干扰，不少试剂盒中加入AK抑制剂DAPP和AMP。但也有些试剂中未加入DAPP，此时溶血标本将产生明显干扰。 除肝素外，其它常用抗凝剂都能抑致CK活性。如不能及时测定，可将血清放冰箱贮存，20中可长期保存4临床应用 （1）急性心肌梗死（2）心肌炎（3）运动实验（4）肌肉损伤 肌注药物引起CK升高，一般不超过正常上限2倍，持续不超过一天（5）多发性肌炎与肌炎 神经性肌肉疾患 脑血管意外 恶性肿瘤（6）甲状腺功能低下（7）Reye综合症乳酸脱氢酶LDH参考值：80220U/LLDH有5种不同的同工酶LDH1LDH5，成人含量顺序为LDH2
8、、1、3、4、51组织分布：广泛存在于人体各组织，主要存在于细胞质中。如心、RBC、肺、脏器等。2生理变异：与性别关系不大，婴儿可达成人2倍，儿童和少年比成人高1015%3标本的要求：LDH与其他的不同，不是热变性而是冷变性，4储存时活性下降快于空气中的标本，应贮存于室温。血小板中含大量LDH，血清中和血浆中所测LDH有一定差异，一般选用血清测定。不宜用溶血血清，因为红细胞中LDH含量比血清高100倍以上，使测定结果偏高。 从理论上来说，所有测酶的项目在采血后12小时要求及时离心，分离血清。因为采血后如不及时将血清和血凝块分离，血细胞中的酶可以透过细胞膜进入血清。4临床应用，LDH升高主要见于
9、以下几种疾病： 急性心肌梗塞：LDH升高比肌酸激酶慢，有实验证明酶的释酸浓度大致与酶的分子量成反比，在AMI时，血中最先升高的CK分子量为8.5万，而分子量为12.5万的LDH升高明显推迟。 充血性心衰 心肌炎 巨细胞性贫血：治疗正确后会迅速下降 病毒性肝炎 肌萎缩谷丙转氨酶ALT 以前称为GPT全称是丙氨酸氨基转移酶 谷草转氨酶AST 以前称为GOT全称是天门冬氨酸氨基转移酶参考值：560U/L1组织分布：ALT广泛存在于多种器官中，含量顺序是 肝、肾、心、骨骼肌、肝脏中ALT大多存在于肝细胞的细胞质中。 AST也广泛存在于多种器官中，含量顺序是 心、肝、骨骼肌、肾、肝脏中AST大多存在于肝
10、细胞的线粒体中。2生理变异较小：年龄、性别、进食、速度运动对酶活性没有明显影响，虽然每天会有生理性波动，但没有统计学意义。3标本的要求：明显溶血标本不宜测定这两种酶，因为红细胞中ALT和AST的含量分别是血清含量的7倍和15倍。最好用血清测定，分离血清后放4可贮存一周，活性没有明显变化。最好不要冰冻，因为在溶冻时很容易破坏酶的活性一般来说，测酶类的标本应尽量在低温保存，但忌反复冻溶，这在酶类质控液和定标液保存时尤其应引起重视，我们科的酶类定标液也是这样要求的。由干粉状态加蒸馏水溶化，定标测定结束后放4冰箱中保存。以前我们在零下20冰冻保存过，e类定标液反复几次溶冻后，定标时测定的值偏低，可能就
11、是因为e的活性受破坏。现在我们的质控液都是融化后分装在做血分析的小炮弹中，每天用一个。其他非酶类项目的定标液，例如：MG、CA、P、TRI等冰冻保存。4临床应用ALT和AST升高可见于病毒性肝炎、肝硬化、急性心肌梗塞AMI，心肌炎、肌萎缩，根据病情不同，升高程度也不同。我们科生化化验单上有一项是计算项目ALT/AST的比值，它也是有意义的。一般在急性肝炎时ALT/AST1.0,其他各种情况如肝硬化、心肌炎等一般1.0肝硬化时,主要病变是肝细胞坏死,病变累及线粒体,线粒体中AST大量溢出,血中AST升高程度超过ALT，ALT/AST1.0另外应注意三种情况（1）一种是酶胆分离.这是肝坏死的征兆,
12、指的是重症肝炎时,由于大量肝细胞坏死,血中谷丙转氨酶仅轻度上升,临终时常明显下降,但胆红素却进行性升高.（2）另一种情况是少数人血清中ALT长期持续升高,查血清各项肝炎病毒学指标均为阴性,肝穿无明显病理改变,预后良好,对此现象目前仍在研究当中。（3）少数孕妇病毒学检查都正常（甲乙丙丁戊型肝炎），在怀孕前几个月ALT轻度升高，一般大夫会让她们过一个月后复查，基本都会恢复正常。碱性磷酸酶 ALP 30220U/L1组织分布：广泛存在于机体各组织器官中，肝、肾、胎盘、小肠、胃。2生理变异：与年龄有关：A新生儿略高于成人 B1-5岁有一次高峰 C10-15岁第二个高峰孕妇：三个月开始升高，9个月可达高
13、值，可以是正常值的12倍。高脂餐后，ALP升高，增高的ALP多为小肠ALP。3标本要求：空腹采血（脂血有影响） 红细胞膜上有ALP，明显溶血标本使测定结果偏高。4临床应用：骨骼和肝胆系统疾病可以升高，尤其是阻塞性黄疸时ALP常明显升高。其升高可见于：变形性骨炎、骨肿瘤、佝偻病、骨折、肝炎、肝硬化、肝癌。ALP下降，见于甲低、恶性贫血、遗传性ALP减少症等。淀粉酶AMY 参考值：血080U/L 尿0600U/L有两种同工酶：1由胰腺分泌 P-AMY 2另一主要来自唾液 SAMY1组织分布：胰腺含量最多，唾液腺、肺等2生理差异：新生儿AMY缺乏，满月后才出现此酶，然后逐步升高，约5岁达成人水平，（所以1个月内的婴儿不建议喂饼干，因为没有AMY，无法消化淀粉类食物，一般只喂奶，3个月后加辅食）尿AMY浓度由于受尿液浓缩或者稀释的影响，随意流尿测AMY的诊断。价值受到一定限制，国外学者建议留6h或者24h尿测AMY总含量更可靠。3标本要求AMY很稳定，室温放1W或者4保存几个月酶的活性无变化。收集标本时避免唾液的污染，否则会引起测定结果偏高。很多实验室用干化学法测AMY，为了尽快报告结果所以用血浆测定AMY但AMY是需钙酶，大多抗凝剂抑制酶活性，最好用血清。4临床应用：主要用于诊断胰腺炎 唾液腺疾病（如腮腺炎）淀粉酶也可以升高，主要是S-AMY。
