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北京市慈善协会国讯医药奖助学专项基金申请表所在院校：学号：申请类别： 奖学金助学金申请人姓名性别出生年月所在院校、年级照片专业担任职务入学时间毕业时间身份证号家庭住址联系电话家庭人均月收入家庭人口数姓名与本人关系工作单位月收入情况家庭主要成员情况学生申请（学年总结附后）填写人签字年月日家庭困难情况( 街道办事处、乡镇政府填写 )（可附家庭经济情况调查表复印件）盖章年月日学校审批意见盖章年月日市慈善协会国讯医药奖助学专项基金管理委员会审批意见年月日是否受到其他慈善组织的资助本表格一式两份
