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1、 胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石的临床研究 作者：杜立学，张煜，刘青光，孙中杰，仵晓荣，胡海田，张智勇，李晖 【摘要】 目的：探讨胆道难取性结石实施碎石治疗的方法、疗效和安全性。方法：回顾分析2017年12月至2017年11月采用体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石61例患者的临床资料，观察碎石成功率、结石取净率和并发症发生率。结果：碎石成功率为100%，结石取净率为，无胆道大出血、穿孔及胆漏等严重并发症发生。结论：体内微爆破碎石仪可显著提高胆道难取性结石的治疗效果，安全可靠，适于临床推广。 【关键词】 碎石术；胆道结石；胆道镜 【Abstract】 bjective:To exp
2、lore the applicability,curative effect and safety of microblasting lithotripsy for refractory biliary :The clinical data of 61 cases that were cured by microblasting lithotrite from to were retrospectively effect,clearance rate and complications were :All refractory calculi were crushed,and the clea
3、rance rate were .No obvious complications :Microblasting lithotrite can improve the curative effect of refractory biliary was safe and shoud be generalized in the clinic. 【Key words】 Lithotrity;Biliary calculi;Cholangioscopy 肝内外胆管难取性结石的处理至今仍是胆道外科的棘手问题，其手术复杂，效果不理想，胆道镜联合体内微爆破碎石仪的临床应用为解决此难题带来了可能。特别是大结石
4、、结石嵌顿或合并胆道、T形管窦道狭窄的肝内外胆管结石患者，仅行胆道镜取石仍较为困难。2017年12月至2017年11月我们采用胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石患者61例，效果良好，现报道如下。 1 资料与方法 临床资料 2017年12月至2017年11月我们用胆道镜联合体内微爆破碎石仪治疗难取性胆道结石患者61例，其中男21例，女40例，1872岁，平均岁。术中发现23级肝内胆管结石16例，胆总管下端结石嵌顿12例，术后肝外胆道残余大结石或结石嵌顿23例，术后肝内胆道残余结石10例。 手术方法 术中或术后经胆道镜或T形管造影发现胆管内结石巨大、嵌顿或难取时，不宜用网篮勉强取石，否则
5、受结石压迫的胆管壁容易受损出血，应先将其击碎，待结石在胆管内有较大活动空间时再用网篮取出。碎石时将电极导线从胆道镜活检孔送入，在胆道镜直视下将电极尖端对准结石中部并距离结石1mm，操作过程中保持胆管腔内充满生理盐水，并根据结石的大小和硬度调节碎石能量和碎石模式。主机输出能量从开始，在结石未破碎情况下，根据结石硬度逐步增加能量并调整碎石模式，最大能量输出控制在以下，直至结石破碎后取出。操作过程中必须保持视野清晰，电极放电时，可见胆石碎末漂浮在胆管内致视野模糊，此时不宜连续碎石，经冲洗视野清楚后再操作。结石破碎后，用取石网篮将结石碎块逐一取出；被击碎成泥沙样的结石,可冲洗或让其自行排出；较大残屑取
6、出困难时可重复碎石。如遇胆管粘膜出血应暂停操作，用生理盐水局部冲洗多可止血。 2 结 果 结石取净率 本组61例，结石取净59例，取净率%。未能取净的2例，1例为术中3级以上肝内胆管结石，位置深在，胆道镜无法到达结石部位，故行肝左外叶切除术；另1例是术后肝内胆管残余结石，因T形管窦道曲折并与胆总管呈锐角，而胆道残余结石在肝内2级胆管以上，胆道镜无法到达结石部位致碎石取石失败。 碎石成功率 本组61例患者，共使用碎石仪击打结石146粒，全部击碎，碎石成功率为100%。 并发症 未出现胆道穿孔及T形管瘘道穿孔。碎石过程中胆道出血8例，均为粘膜少量渗血，患者无特殊不适，经生理盐水冲洗后自动停止，未予
7、特殊处理。术后发热13例，经对症处理后好转。 3 讨 论 肝内外胆管结石的分布及存在状态复杂,常合并胆道狭窄和胆管炎，是胆道外科手术的难题。常规手术方法会有较多的残余结石，发生率可达30%96%1，常需多次手术，且难以取净多发或深部的肝内胆管结石，效果不满意，且增加了并发症的发生率和术后死亡率，给患者带来极大痛苦并增加了治疗费用。虽然近年胆道镜的应用减少了残余结石的发生率，但对于某些难取性结石，如胆总管嵌顿结石，23级胆管以上的肝内胆管结石，某些体积大、位置深、近端胆管相对狭窄的结石，T形管窦道相对狭窄的术后胆道残余结石等，单纯使用胆道镜取石难度较大。即使采用冲洗、活检钳开窗挖沟法、机械碎石等
8、方法，术者在操作过程中仍困难很大，而且需助手熟练配合，不仅增加了取石次数和取石难度，且效果差。有时即使网篮能套住巨大结石亦难以取出，如果粗暴操作，强行拉出，则易导致胆道损伤、出血、T形管窦道破裂等2。只有将此类难取性结石击碎后取出，才能明显提高取石的成功率。 目前处理难取性结石嵌顿的方法有多种，如液电冲击波碎石、激光碎石、体外震波碎石、气压弹道碎石机碎石、超声碎石以及溶石等。但是激光碎石易致胆道热损伤，费用高且操作复杂；超声碎石只能在“硬镜”下进行；声频液压、体外震波等均在体外进行，不仅会损伤胆道，而且会不同程度的伤及周围组织，碎石效果亦不佳；溶石法效果不肯定且费时，毒副作用大3。液电碎石则因
9、其高效、安全和价廉，用于治疗胆道结石有广泛的前景。 iMESI型体内微爆破碎石仪采用了安全高效的空化微爆破及液电效应原理, 将电脉冲通过放电电极,经内窥镜引导,在结石表面近距离瞬间释放能量,同时对胆管壁等软组织损伤极小，在结石局部产生等离子体高压区,发生高压冲击波,所形成的声压压强作用于结石将其击碎，再通过冲洗、网篮套取等方法取出结石。相对于以前国内采用液电效应原理的碎石仪，iMESI 型体内微爆破碎石仪在技术上又有所改进，一是使输出能量在，可连续调节，使操作者可以根据结石的大小、质地精细的调节放电输出能量；二是电极能量释放以30角扇形作用于前方，使作用方向更为准确，避免碎石时损伤周围组织。
10、对多数23级肝内胆管结石患者，用取石网篮等方法套取难度很大，而碎石仪电极直径小于2mm，对部分肝内胆管23级分支中的结石也能成功碎石。此外，与传统取石方法相比，iMESI 型体内微爆破碎石仪可更有效的将嵌顿结石以及取石网篮不能套取或难以套取的结石击碎后取出；对于窦道较小而结石较大的术后残余结石也能击碎后顺利取出，从而缩短了手术时间，减少了手术创伤，并减少了窦道破裂穿孔的几率。本组患者碎石成功率达100，表明此仪器对各种胆道结石碎石的效果良好。结石取净率为，明显提高了取石的成功率。此碎石仪的优点还在于操作简便，减少了取石的次数，减轻了患者的痛苦，降低了取石网篮的损耗，节省了治疗费用。 本组2例患
11、者未能取净胆道结石，1例是因为T形管窦道曲折并与胆总管呈锐角，而胆道残余结石在肝内2级胆管，胆道镜无法到达结石部位。提示在行胆总管探查放置T形管时，应将T形管纵臂与胆总管垂直，使之形成一个短、粗、直的窦道，为术后胆道镜检查准备良好的基础。 本组61例患者均未发生胆道穿孔、T 形管瘘道穿孔或出血等并发症。只要正确操作，此仪器在使用中是安全的。 【参考文献】 1 张宝善.肝内残余结石的胆道镜治疗.实用外科杂志，1991,11（9）:566. 2 陈小伍,王卫东,李家潜,等.液电碎石疗法治疗术后胆道巨大残留结石.中山大学学报（医学科学版）,2002,23(S1):10. 3 王立新,徐智,张能维,等.等离子体冲击波碎石术治疗胆道镜难以取出的嵌顿结石.中华肝胆外科杂志,2000,6(2):117. 1 / 1
