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1、单位工程竣工初验报审表工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程施工标段：LLXS-1标 编号：致山西铁建工程监理咨询有限责任公司吕临支线监理站：我方已按设计及合同要求完成 红花梁2号隧道 工程，经自检合格，请予以审查验收。附件：1、单位工程质量验收记录2、单位工程质量控制资料核查记录3、单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录4、单位工程观感质量检查记录施工单位（章）：项目负责人：日 期:审查意见:项目监理机构（章）：总监理工程师:日 期:注：本表一式4份，施工单位2份，监理单位、建设单位各1份单位工程质量验收记录表工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工
2、程施工标段：LLXS-1标 编号：单位工程名称红花梁2号隧道（DK9+505- DK9+680开口二日期2010.7.9竣工日期施二单位中铁十二局集团有限公司项目负责人刘志会项目技术王建军项目质量黄斌炯序项 目验 收 记 录验收结论1分部工程共8分部经查，符合标准规定及设计要求 8分部2质量控制资料核查共10项经查，符合要求10项不符合要求0项3安全和主要使用功 能核查及抽查结果共核查、抽查7项符合要求7项不符合要求0项4观感质量验收共检查11项评定为合格的11项评定为差的0项5综合验收结论验收单位施工单位监理单位勘察设计单位建设单位（公章）单位负责人年 月日（公章）总监理工程师年 月 日（公
3、章）项目负责人年 月 日（公章）项目负责人年 月 日单位工程质量控制资料核查记录表工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程施工标段：LLXS-1标 编号：单位工程名称红花梁2号隧道（DK9+505- DK9+680施工单位中铁十二局集团有限公司在舁 厅P资 料 名 称份数核查意见核查人1图纸会审、设计变更、洽商记录1052工程定位测量、放线记录13743原材料出厂合格证及进场检（试）验报告13484施工试验报告76405成品及半成品出厂合格证或试验报告/6隐蔽工程验收记录484607施工记录658工程质量事故及事故调查处理资料/9施工现场质量管理检查记录110分项、分部工程质量
4、验收记录4711新材料、新工艺施工记录/12监控量测资料13结论：施工单位项目负责人总监理工程师年 月 日年 月 日注：核查人为验收组的监理单位人员。单位工程安全和功能检验资料核查及主要功能抽查记录表工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程施工标段：LLXS-1标 编号：单位工程名称红花梁2号隧道（DK9+505- DK9+680施工单位中铁十二局集团有限公司在舁 厅P安全和功能检查记录份数核查意见核查、抽查人1衬砌混凝土强度同条件养护试件试验报告762衬砌混凝土强度无损检测记录2513衬砌混凝土厚度无损检测记录64喷射混凝土衬砌强度检查记录/5衬砌背后回填密实度检测记录66衬
5、砌渗水情况检查记录17隧道内轮廓检测记录5848910结论:施工单位项目负责人总监理工程师建设单位项目负责人年 月 日年 月 日年 月日注：1核查、抽查项目由验收组协商确定；2核查、抽查人为验收组的监理单位人员。单位工程观感质量检查记录表工程项目名称：新建吕梁至临县（孟门）铁路吕梁至三交段工程施工标段：LLXS-1标 编号：单位工程名称红花梁2号隧道（DK9+505- DK9+680在舁 厅P项目名称质量状况质量评定合格差1洞门端墙翼墙仰坡表面平整，色泽均匀，接在处无错台、矍髀番蟹艇轮翻蛆籍附跑模现象，外形整体轮廓清晰，线里顺 表向平顺，砌缝密实，边仰坡无裸定，西温极母尸水+俾蚌用好干冲刷排水设施畅通，无淤积。名 牌名牌及号标设置美观大方。2洞拱 部衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮施工单位中铁十二局集团有限公司身边 墙衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮隧 底衬砌表面色泽均匀、曲线圆顺，整体轮沟槽盖板沟槽线条顺直美观，盖板无破损，安装3防衬 砌拱部衬砌无渗水，边墙无渗水，洞身范排沟 槽限附港未展附串顺；水流畅通，不积淤售寡 州7k才排7kM通一结论：施工单位项目负责人年 月 日总监理工程师建设单位项目负责人年 月日年 月日注：观感质量评定为“差”的项目应返修
