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1、 非气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术18例临床分析 作者：顾晓琴，张玲玲，杨芳，郁林，吴巧玲 【摘要】 目的：探讨非气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术的应用价值。方法：回顾分析2017年6月至2017年5月实施非气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术例患者的临床资料，并在同期施行气腹式腹腔镜子宫肌瘤切除术病例中筛选条件相仿的30例作为对照组。结果：两组病例均用腹腔镜完成手术，无一例中转开腹，最大肌瘤直径和肌瘤数与手术时间及术中出血量呈正相关，非气腹组的平均手术时间较气腹组长，分别为（12931）min、(10927)min，两者差异有统计学意义（.）；两组术中平均出血量差异无统计学意义。结论：具有开腹技巧及腹腔镜视野特点的非
2、气腹内窥镜手术有着广阔的应用前景。 【关键词】 子宫肌瘤切除术；非气腹；腹腔镜术 【Abstract】 Objective:To explore the value of nopreumoperitoneum laparoscpic :From June 2017 to May 2017,fortyeight patients were divided into two groups:the nonpneumoperitoneum laparoscopy group 18 patients and the pneumoperitoneum laparoscopy group (30 patie
3、nts).The clinical data of all patients were analysed :All the patients were treated by laparoscopic operation and no cases was converted to open diameter of the biggest hysteromyoma and its number were positively correlated with operative time and blood average operative time of nonpneumoperitoneum
4、and pneumoperitoneum were (12931)min and (10927)min respectively,there were signiticant difference botween two groups（.）,but not in the bleeding :Laparoscopic myomectomy is safe and feasible. 【Key words】 Myomectomy;Nonpneumoperitoneum;Laparoscopy 非气腹腹腔镜手术是利用机械性装置提拉前腹壁，使前腹壁与腹腔脏器分离形成操作空间以完成腹腔镜手术。我院自20
5、17年6月至2017年5月共完成非气腹腹腔镜子宫肌瘤切除术18例，疗效较好，现以同期开展的30例气腹式腹腔镜子宫肌瘤切除术作为对照，将治疗结果报道如下。 1 资料与方法 临床资料 患者平均（）岁，未育例、例有剖宫产史,体重4980kg，平均()kg。另在同期施行气腹式腹腔镜子宫肌瘤切除术病例中筛选出条件相仿的30例患者，两组患者的平均年龄、体重、婚育情况、肌瘤大小及数目无显著差异。患者均无其他合并症，要求保留子宫。术前均经阴道超声确定肌瘤位置、大小、数量，并均排除宫颈或子宫内膜病变。 手术方法 手术操作 非气腹式腹腔镜下子宫肌瘤切除术步骤：麻醉成功后，患者取膀胱截石头低臀高位，常规消毒铺巾，固
6、定导尿管，放置举宫器以暴露肌瘤。（1）于脐上作皮肤切口，直视下进腹，缝合悬吊腹膜于皮肤，保护切口，将塑料套管套在非气腹腹腔镜专用的圆头穿刺棒上放入腹腔，取出圆头穿刺棒，将塑料套管留在切口内固定、建立腹腔镜孔；（2）腹腔镜监视下在下腹一侧或两侧髂前上棘内侧做切口，作为手术操作通道；（3）将悬吊装置的固定杆固定于手术床的右侧，用直径克氏钢针于脐下1cm处向下在腹中线皮下潜行约4cm后穿出腹部皮肤，两端套以头皮针塑料套管保护皮肤，用可调节连接杆将克氏针与固定杆连接，向上提升调节连接杆提升全层腹壁形成腹腔内的手术空间；（4）探查肌瘤生长部位、大小及数量并切除；将催产素20U+生理盐水50ml稀释后注入
7、子宫肌瘤假包膜处形成水垫，单极电凝沿瘤体膨隆处纵形切开肌瘤表面假包膜，暴露肌瘤，将肌瘤钻旋入瘤体，边牵拉边分离，单极或双极电凝凝切血管肌瘤体包膜，切除肌瘤后，明确是否穿透子宫内膜，用1号可吸收线、普通开腹长持针器经操作孔视瘤腔大小及深度行单层或双层缝合关闭瘤腔。经操作孔将游离的子宫肌瘤切成长条状取出体外送病理。助手随时冲洗吸引，术毕术者手指可伸入操作孔触摸子宫以检查有无遗漏深部肌壁间肌瘤，最后关闭各操作孔。 气腹式腹腔镜下子宫肌瘤切除术步骤：麻醉成功后，患者膀胱截石头低臀高位，常规消毒铺巾，固定导尿管，放置举宫器便于暴露肌瘤。常规气腹穿刺，脐上缘置入直径10mm Trocar，左下腹反麦氏点置
8、入15mm Trocar，左髂前上棘内侧置入5mm Trocar，脐部置镜，将催产素生理盐水稀释后注入肌瘤假包膜，单极电凝切开瘤体包膜，暴露肌瘤，将肌瘤钻旋入瘤体，分离并电凝切割瘤蒂，明确是否穿透子宫内膜，用1号可吸收线根据瘤腔大小和深度选择单层或双层镜下缝合，瘤体由子宫粉碎机（直径15mm）粉碎后取出送病理。 收集相关数据 记录患者体重、最大肌瘤直径、肌瘤数量、部位，术中出血量及手术时间，术后病率（术后15d口表每日测量体温次，次以上达到或超过38），疼痛情况，肠功能恢复及并发症发生率。所得数据采用t检验，显著性标准为a=。 结 果 一般情况及并发症 两组病例均在腹腔镜下完成手术，无一例中转
9、开腹。非气腹组18例中浆膜下肌瘤2例，粘膜下肌瘤例，余均为肌壁间肌瘤，手术时间45190min，平均(12931)min；气腹组30例中浆膜下肌瘤4例，肌壁间肌瘤26例，手术时间35155min，平均(10927)min。气腹组例发生右下肢深静脉血栓，患者主诉右下肢疼痛，经彩色超声多谱勒确诊，予以速避凝40mg肌注次/d，共10d后症状缓解，彩色超声多谱勒检查示血栓消失，凝血功能正常。两组均无其他并发症发生。 手术时间、术中出血量及其相关因素 见表。除有蒂的浆膜下肌瘤外，本研究显示，最大肌瘤直径和肌瘤数量与手术时间及术中出血量呈正相关，非气腹组的平均手术时间较气腹组长，两组差异有统计学意义。两
10、组术中平均出血量差异无统计学意义。非气腹组手术时间虽长于气腹组，但主要是因术者对腹壁机械提拉技巧不熟练，腹部操作孔的建立较气腹穿刺需时多；但进腹后使用了术者熟悉的开腹器械，切除肌瘤、进针、出针、打结及缝合关闭瘤腔更为准确，迅速有效，实际进腹后的操作时间短于气腹组，术中术者手指可通过操作孔进入腹腔辅助打结，止血效果优于气腹组。 表 两组最大子宫肌瘤直径与肿瘤数比较（s）类 别例数（n）气腹组非气腹组平均手术时间（t/min)气腹组非气腹组术中平均出血量(V/ml)气腹组非气腹组肌瘤直径6cm18512139156262304220512 3 讨 论 子宫肌瘤切除术不仅保留了患者的生育能力，更重要
11、的是维持了子宫的生理功能，保持了盆底结构的完整性，有利于患者术后的身心康复。腹腔镜子宫肌瘤切除术以患者创伤小、康复快等优势越来越多的得到医师和患者的认可。 目前该手术通常在气腹腹腔镜下施术，相对于非气腹而言，由于空间密闭，使用双极或单极切除肌瘤时产生的大量烟雾干扰手术视野，易造成副损伤，而反复冲洗吸引又会导致腹腔内气压下降、手术空间缩小，延长手术时间，增加出血量；关闭瘤腔需要特殊的腹腔镜缝合器械及术者的镜下缝合技巧，特殊部位（子宫后壁峡部）的瘤腔缝合往往不尽如人意；瘤体取出依赖于粉碎机等特殊器械，手术成本较高。此外，气腹可导致诸多并发症，如皮下气肿、高碳酸血症、酸中毒、肩胛酸痛、心律紊乱、下肢
12、深静脉血栓形成等。 非气腹技术是利用机械力量将前腹壁提拉到一定高度形成手术空间，无需应用二氧化碳气体，从而避免了因二氧化碳可能引起的所有不良影响，扩大了手术适应证；且无漏气之虞，冲洗、吸引、吸除烟雾可随时进行；必要时可在腹壁上另开切口，利用开腹手术器械代替部分昂贵的腹腔镜专用器械协助完成腹腔镜手术，既提高了手术的安全性，又降低了住院费用。术者手指还可经操作孔触摸子宫，及时发现深部肌层肌瘤，甚至有学者认为，粘连形成更适于免气腹腹腔镜手术，术中术者可借助手指分解粘连，而无漏气之虑。 气腹式腹腔镜手术时，CO2气体将腹壁及脏器压向四周，操作空间相对较大，手术野暴露清楚；免气腹技术是将前腹壁拉起，对腹腔内脏器无作用，且膈顶部提拉高度有限致使手术空间相对缩小，特别是肥胖患者，肥厚堆积的肠管及网膜容易阻挡手术野，影响手术操作，这也是手术时间相对较长的主要原因。 病例的选择 一般无手术禁忌，浆膜下或肌壁间肌瘤为适应证，肌瘤直径最好10cm，数量不限，肌瘤较大、较多时除在瘤体假包膜处注射用生理盐水稀释的催产素形成水垫外，还可在切除肌瘤前阻断双侧子宫动静脉以减少术中出血，开腹用长柄电刀及使用肌瘤钻有助于快速切除肌瘤，缩短手术时1 / 1
