2013年7月病历质控信息综合反馈

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1、2013年7月病历质控信息综合反馈（精选合集）第一篇：2013年7月病历质控信息综合反馈病历质控信息综合反馈2013年 7月份，医务部、质控科采取定期检查、不定期抽查的方 式，共抽查病历202 份。具体情况汇总后公示如下：一、存在问题1、病历字迹潦草，部分内容存在涂改；2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一；3、主诉不准确，现病史简单，诊断不完善；4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程 记录当做抢救记录，无具体的抢救措施；5、病程记录套用模板，一些检验结果未能在记录中显示，缺少分 析；6、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成“有手术适 应症、无手术禁忌症”；手术

2、步骤栏写成“见手术记录”；7、相关知情同意书内容书写简单，无患方签字、无科主任或管床 医师签字等；8、封面填写不全面，如：身份证、住院天数、住院情况、住院医 生签字等部分项目遗漏；9、临床路径病历，路径表单填写不全面：出院情况未填写或无医 师签名；病程中有拆线记录，而表单中无此项操作；变异分析记录太 简单或原因分析不透彻等。（二）原因分析1、科室病历质量管理不到位；2、医师病历规范书写知识欠缺；3、医师工作不积极、不主动，病历书写出现生搬硬套现象。（三）整改措施1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；2、分批对一线医生进行病历书写规范的重新学习培训与考核；3、加强各级质控员尤其是临床科室质

3、控员的管理培训；实现患者 安全目标、做好医疗风险的防范；4、规范医生的医疗行为，严格实施临床路径；5、职能科室增加检查病历的次数，发现问题及时通知到科室及个 人，督促科室整改，以提高病历质量。第二篇：病历质控范文出院病历的检查一、查出院病历首页、病历质量评定表的签名二、查出院病历排序（一）查排序1. 住院病历首页 2.出院或死亡记录 3.死亡讨论记录单 4.入院记录 或再入院记录、接收记录 5.诊疗计划 6.完全病历 7.病程记录含转科记 录、术后病志（按日期先后排）8.手术病人记录排序：（1）手术同意 书（2）输血同意书、输血单（3）术前讨论记录（4）麻醉记录（麻醉 查房麻醉同意书麻醉记录）

4、（5）手术记录、麻醉术后访视（6） 产科：产时、产后记录 9 教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录10. 会诊单 11.药物记录单 12.三大常规报告单 13.血液生化报告黏贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式黏贴）14.各种特殊检查及报告单（X线、 B超、CT、ECG、内镜等）15.各种告知书、申请单、同意书、谈话记 录16.入院告知书17.入院评估单18.跌倒评估单、跌倒措施单19.难免 压疮评估单20.约束带使用告知同意书21.留置针使用告知同意书22.特 殊护理记录单、手术护理记录单（接生敷料、器械清点单） 23.长期医 嘱单24.输液卡黏贴单、执行卡24.临时医嘱单25.三测单26.婴儿病

5、历（）27.上次住院病历28.死亡病人门诊病历（二）排序扣分标准医生病历排序错误不扣分，但要在质控评定表指出；护理病历排 序错误扣分，如果医生病历排在护理病历中或护理病历排在医生病历 中扣分（三）排序时重点看的内容1. 病人费用大项统计2.催产素监护表、产程图3.输血单：化验室交 叉配血结果是否写全、核对人是否双签名、输血的开始、结束时间是 否写全三、入院告知书 重点检查有无患者或家属签名、与患者关系、电话四、入院评估单1. 只能用蓝黑墨水钢笔书写 2.年龄要有单位（岁、月、天、小时） 3.过敏史：过敏药物用红笔写，过敏食物用蓝钢笔书写4饮食5.大便6. 小便 7.自理能力8.肢体活动情况9

6、生命体征10.右眼、右耳五、护理记录单1 新病人护志 2.危重病人护志 3.手术病人护志 4.专科病人 5.病情 变化的记录 6.记录的宣教内容要重点查看 7.出入水量记录 8.化疗药物 渗漏进行了处理的病人 9.出院指导 10.手术护理记录单 11.本院统一使 用蓝黑墨水书写 12.护理文书书写应当文字工整，字迹清楚，当出现错 别字时，应当使用双横线画在错字上，而不是使用单横线，并保持原 纪录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。六、长期医嘱单1. 重整医嘱要有核对护士签名 2.注意出院医嘱是否有执行、核对 签名七、输液卡、执行卡1.对化疗药物、特殊药物、新药的滴数要做重点

7、检查 2.执行卡： 注意检查是否有开立、停止日期、转抄核对签名，（出院、转科可无 停止日期）八、临时医嘱单1注意检查“约血、术前针、备皮、痰培养、舌下含服药物、禁食 禁饮”医嘱的执行签名。输血医嘱要有双签名。 2.注意检查皮试结果 备案，如为阳性结果则要检查三测单是否有记录。结核菌素试验标明 结果还要有特护单记录。 3.如有灌肠、物理降温医嘱，则要注意查看 三测单是否有记录。4.注销线九. 三测单1. 术后天数、返病房的三测记录2.手术、出院、转科分娩时间3.灌 肠、物理降温后复测体温记录，药物过敏记录、血压记录 4.缺少三测 记录十、注意几个问题1.病例缺陷用钢笔书写在质量评定表上（勿用圆珠

8、笔）2. 妥善保管病历，不丢失、不污染病历3 每期质控简讯请认真阅读 第三篇：病历质控讨论范文科室病历质控的讨论意见病历是临床实践的原始记录，是医疗质量的文字表达，它客观地、 完整的，连续的记录了病人的病情变化经过，反映了医疗质量，业务 技术和管理水平，随着医学科学的迅速发展，卫生改革的逐步深入， 医疗纠纷逐渐增多，社会医疗保险的普遍实施。病历质量越来越重要， 我科室组织全科医护人员对病历质控相关问题进行讨论，现就科室病 历质控的讨论意见总结如下。一、目前我科病历主要问题 首页上，填写上有缺陷、漏项，没做到有空必填，空白地方没有 打“-”；入院记录上，主诉描述不完善及准确，体格检查记录简单、

9、有缺陷，精神检查不够详细，甚至有前后矛盾，相互粘贴情况。诊断 名称不规范，某些诊断没有完全按照ICD-10诊断书写。病程记录对病 情变化缺乏分析及相应处理意见，重要的治疗措施，医嘱更改、检查 结果异常缺少分析及处理意见；医患沟通谈话记录不够缜密、具体， 签字不完善。二、怎样加强病历质量管理的措施1、提高医护人员法律意识 医护人员缺乏相关法律法规知识，在日常工作中难免会有所疏忽。 我科不定期组织医护人员认真学习相关法律法规，各种诊疗常规等， 并依法行医。使科室医护人员充分认识到规范书写病历的重要性：既 是对病人负责，也是对医院负责，更是对医护人员自己负责。树立医 护人员自我保护意识，把对提高病历

10、质量由被动要求变为自觉的行为， 认真规范书写病历。2、加强病历质控 医护人员个体质控医护人员个体是病历环节质控的主体。一份病历的完成需要主管 医师、护士的参与，每位书写病历的医护人员只有将自我质控的意识 贯穿到每一个医疗护理行为和环节当中，自觉执行各项医疗护理规章 制度和病历书写规范，认真履行个人对病历质量应承担的职责，从源 头上控制缺陷，才能实现真正意义上的有效质控。、病历交叉质控在医护人员个体质控下，各位医生还需交叉检查对方病历，对对 方病历中所出现的问题认真做好记录，并通知被检查医生整改，整改 情况同时记录于“二病区病历交叉考核表”。每周科室病历质控小组 对病历交叉检查情况审查并汇总，持

11、续整改。、科级质控我科科主任是病历科级质控第一负责人。医疗组组长，病区护士 长、责任组长是科室病历质控成员。科室质控小组负责对住院病历进 行抽查，对病历检查中发现的错误，如用药错误、记录失实、自相矛 盾等问题给予指正和批评指导，并将问题作为质量缺陷分析、学习， 不能让同一个错误出现两次。科室质控应严格把控科室病历最后一道 关，把病历缺陷消灭在病历归档前。三、总结 提高病历质量需要大家共同的努力。我科将持续加强医护人员相 关法律知识培训和规范书写病历培训，提高医护人员的法律意识、规 范书写病历的技能与意识;进一步加强个体质控、交叉质控、科级质控， 让我科病历质量更上一层楼。精二科 2014/4/

12、3第四篇：病历质控总结病历质控总结（6月到8月）1. 病历书写上存在涂改比较多，刘靖做得比较好。其他医生或者护士都存在不同程度涂改。2. 护士质控应该由一个护士质控签字。3. 护士的签字应该是首位签字，理记录与医嘱不相符合。4. 产科病历存在问题：1.临时医嘱写到长期医嘱上。2.医患沟通： 第四.风险及防范措施与预后没写好。 5.部分病历辅助检查与病名不想 符合。上面的东西太简单，刘靖做得较好，要简要说那几个方面。病历 涂改较多，你要把设计表格，把每个医生的处方、病历、门诊登记表 分门别类地进行统计，处方再从项目、字迹、内容是否正确，病名是 否准确，是否是书面语言，用药是否合理，有没有超量或者

13、不符合逻 辑等等。病历、门诊登记也一样。每个医生一张汇总表，后面有各项 质控检查的详细记录，发现每一个问题都应有记录，人家才得服。其他医生的存在的问题要一一改清楚，护士质控存在的问题，是 那几份病历，引述内容。后面的也一样。开会时才好说，下次人家才 好改正。第五篇：病历质控年终工作总结病历书写质控工作的重要性，病历书写质量控制是医疗质量管理 的重要组成部分，小编为大家精心挑选了关于病历质控年终工作总结 的文章，希望能够很好的帮助到大家。病历质控年终工作总结篇一针对过去一年的品质工作总结，从以下几个方面来提升品质水平。1、qa 架构调整：为了更好的发挥品质监督与保证工作，qa内部将原iqc ,q

14、e,qa （出货检查）以及 ipqc 四部分重新组合为三部分，分别为 iqc，ipqc （制程监督与控制），qa（品质保证，由原qe和qa人员组成）。吕 广付擅长qc管理，吕广付不再担任qe主任，而仅负责ipqc业务。qe 和 qa 的保证工作直接向质控部经理负责。这样就可以清晰的分为来料， 制程和出货控制三部分，以及贯穿整个链条的qa保证工作。2、贯彻品质理念，提升品质意识： 贯彻品质理念，提升品质意识，我们采取加大培训的力度，内容主要包括质量体系文件和品质理念的宣导。3、提升品质专业技能能力：培训 qa 内部员工，提升整体的品质知识水平，以及分析问题和解 决问题的能力。培养有潜质的qe成为

15、好的帮手，提升他们的知识层面， 以及各种管理及事物处理技巧。4、主抓品质目标的达成情况以及对策的有效性： 过程品质目标的达成情况是体现一个工厂制程能力的重要衡量标准，所以过程能力提升是诸多工作中的重点。今年的实际战果是 94.2% ，本计划达成95%。5、提升来料质量水平： 由于过去的一年，我主要沉淀了基础的管理以及内部事务和客户沟通处理，来料问题处理参与的较少，在接下来的一个里，我将与问 题较多，供货较大的供应商进行系列的沟通，以稳定来料水平及提升 供应商管理能力。6、提升领导力和团队协作能力： 通过培训，学习，以及组织业余兴趣小组及活动等来增进同事间彼此了解，必要情况下也可以组织跨部门的横纵向互动活动。7、计划增设qe名：由于公司的产品种类不断增加，原qa组织架构中未单独设立品质 保证工作人员，都是以质量检验为基础的组织架构，所以如果业务量 上升的话，将拟招聘名 qe 人员，要求是具备体系维护及环保专业技 能。现有的名 qe 尚在培训中，由于其学习进度缓慢，恐年内都无 法独立负责工作。另夕卜一名环保qe技术员也是在学习中，考虑问题以 及专业知识离我们的要求还相差很远。8、关于工作的其它建议：（1）建议公司领导层召开部门经理会议，重述各部门之间的客户 关系，以及强调各部门的责任和义务，并明确各部门对 qa/ipqc 发现 问题具有不可争辩的解决的义务