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1、预 检 记 录编 号工程名称预检项目模板预检部位基础底板及基础梁 / 轴检查日期依据：施工图纸（施工图纸号） 结施1、结施8 ， 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。主要材料或设备： 钢模板 规格/型号： 预检内容：1、 模板清理干净，隔离剂涂刷均匀，不得沾污钢筋和混凝土接槎处。2、 模内清理，清扫口留置。3、 按模板方案支撑，支撑体系的承载能力、刚度和稳定性。4、 模板的垂直度、平整度、板间接缝、严密性。5、 模板的几何尺寸、轴线位置、预埋件、预留孔洞位置符合施工图纸，基础梁截面尺寸： mm；板厚： mm6、 标高：基础梁： ；底板： 。7、 钢管背楞间距600mm。预检内容已做
2、完，请予以检查。检查意见：经检查：模板清理干净，标高传递准确，模板几何尺寸、轴线位置、预埋件及预留孔洞位置、尺寸符合设计要求。隔离剂涂刷均匀，无遗漏，未沾污钢筋和混凝土接槎处。模内杂物清理干净。板间接缝采用1cm成品海绵条，防止漏浆。按模板方案支撑，支撑体系统具有足够的承载能力、刚度和稳定性，模板的垂直度、平整度等均符合混凝土结构工程施工质量验收规范（GB502042002）的规定，可进行下道工序的施工。复查结论： 复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写并保存预 检 记 录编 号工程名称预检项目模板预检部位地下二层顶板、梁 / 轴检查日期依据：施工
3、图纸（施工图纸号 结施5、结施12 ）、 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。主要材料或设备： 竹胶板、碗扣件、木方、隔离剂 规格/型号： 预检内容：1、模板清理干净，隔离剂涂刷均匀。2、模内清理，清扫口留置。3、按模板方案支撑，支撑体系的承载能力、刚度和稳定性。4、模板的垂直度、平整度、板间接缝，梁起拱：1。5、模板的几何尺寸、轴线位置、标高（ m）、预埋件、预留孔洞位置、梁截面尺寸： mm；及板厚： mm6、止水带做法 。7、模板采用12厚的覆膜竹胶板，模板支撑木方间距200mm，脚手架钢管作为竖向支撑，上、下层支架立柱应对准，支撑间距900mm，下垫50mm100mm400m
4、m木方。预检内容已做完，请予以检查。检查意见：经检查：模板清理干净，标高传递准确，模板的几何尺寸、轴线位置、预埋件、预留孔洞位置、梁截面及板厚，止水带做法符合设计要求。隔离剂涂刷均匀无遗漏，擦拭光亮，未沾污钢筋和混凝土接槎处。清扫口留置，模内杂物清理干净，按模板方案支撑，支撑体系统具有足够的承载能力、刚度和稳定性。模板的垂直度、平整度要符合要求，板间接缝采用1cm成品海绵条，防止漏浆，符合混凝土结构工程施工质量验收规范（GB502042002）的规定，可进行下道工序的施工。复查结论： 复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写并保存预 检 记 录编 号
5、工程名称预检项目模板预检部位地下一层墙体后浇带 / 轴检查日期依据：施工图纸（施工图纸号 结施1、结施5 ）、 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。主要材料或设备： 木模板 规格/型号： 预检内容：1、模板表面光滑，相邻两板高低差，接缝严密。2、隔离剂涂刷均匀，杂物清理干净。3、按模板方案支撑，支撑系统的承载能力、刚度和稳定性。4、后浇带宽为800mm、墙外用厚度为120mm预制混凝土板封堵，板与墙缝用水泥砂浆堵严，板外已做好2：8回填土。5、混凝土预制板预埋件和墙体预埋铁，已焊接牢固。6、在浇混凝土前，木模板浇水润湿，且模板内不应有积水。预检内容已做完，请予以检查。检查意见：经检
6、查：模板清理干净，模板的几何尺寸、轴线位置符合设计要求。隔离剂涂刷均匀无遗漏，擦拭光亮，模内杂物清理干净；混凝土预制板和墙体预埋铁，已焊接牢固；按模板方案支撑，支撑体系统具有足够的承载能力、刚度和稳定性；符合混凝土结构工程施工质量验收规范（GB502042002）的规定，可进行下道工序的施工。复查结论： 复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写并保存预 检 记 录编 号工程名称预检项目室内采暖系统预检部位14层暖立管检查日期依据：施工图纸（施工图纸号 水施1、水施6、水施7、水施8、水施9 ）、 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。主要材
7、料或设备： 焊接钢管 规格/型号： DN50 预检内容：立管采用焊接钢管，均为焊接，焊缝饱满、圆滑，无夹渣、气孔，无错口；供、回水支管甩口为DN25，安装位置准确。标高分别为0.5m、0.3m；立管穿楼板采用钢套管，大立管2号，高出粗装修地面70mm，套管（预留50mm厚装修地面），套管与楼板底平，堵封严密，立管在套管中心；立管垂直度在2mm/m以内；每层均加角铁卡子进行固定，高度1.6m；管道及卡子防腐均匀，无脱皮、起皮；水压试验为立管单项试验。预检内容已做完，请予以检查。检查意见：采暖立管安装使用的材质、连接方式、安装位置、垂直度、立管固定方式、支管甩口、套管安装、管道及支架防腐、单项水压
8、试验结果等符合设计要求和建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB502422002）的规定。复查结论： 复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写并保存预 检 记 录编 号工程名称预检项目室内给水系统预检部位14层消防立管检查日期依据：施工图纸（施工图纸号 水施1、水施15、水施16、水施17、水施18、水施26 ） 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。主要材料或设备： 焊接钢管 规格/型号： DN100 预检内容：立管采用焊接钢管，均为焊接，焊缝饱满、圆滑，无夹渣、气孔，无错口；立管安装位置正确。支管甩口为DN65，标高为0.8m；立
9、管垂直度在2mm/m以内；每层均加地坪角铁卡子进行固定，在地面垫层内；管道防腐均匀，无脱皮、起皮；水压试验为立管单项试验。预检内容已做完，请予以检查。检查意见：消防立管安装使用的材质、连接方式、安装位置、垂直度、立管固定方式、支管甩口、管道防腐、单项水压试验结果等符合设计要求和建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB502422002）的规定。复查结论： 复查人： 复查日期：签字栏施工单位专业技术负责人专业质检员专业工长本表由施工单位填写并保存预 检 记 录编 号工程名称预检项目卫生器具安装预检部位14层卫生器具检查日期依据：施工图纸（施工图纸号 设施1、设施16、设施17、设施18、设施19、设施29 ） 设计变更/ 洽商（编号 / ）和有关规范、规程。主要材料或设备： 台式洗脸盆、坐便器、浴盆 规格/型号： 预检内容：卫生器具安装位置正确，安装平正、牢固可靠，支架接触紧密垫胶皮，螺栓采用镀锌螺栓，与器具接触加胶皮垫，器具与地面、墙面嵌缝胶均匀；排水口与排水管接触牢靠，密封严密；给水管连接严密、无渗漏；器具安装无污染、无裂纹、无破损。预检内容已做完，请予以检查。检查意见：卫生器具安装位置、水平度、垂直度及排水口与排水管道连接、给水管道连接、表面光洁度以及成品保护等符合设计要求和建筑给水排水及采暖工程施工质量验收规范（GB502422002）的规定。复查结论：
