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1、（教案续页）基 本 内 容辅助手段和时间分配简单讲解 10板书第三节 抗心绞痛药心绞痛是冠心病的主要症状。是由于冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血和缺氧所引起的临床综合征。发作时胸骨后部及心前区出现阵发性压榨性疼痛感觉，并可放射至左上肢。影响心肌耗氧量的因素有：心室壁张力、心率及心肌收缩力影响心肌供氧因素有：冠脉流量，心内外膜血流分布，侧枝循环及动静脉氧差心绞痛发作原理：心肌供氧与心肌耗氧失衡心绞痛的分型：稳定型(冠状动脉粥样硬化)常见于情绪激动、劳累寒冷等心肌需氧量增加的情况，治疗药物有硝酸酯类、受体阻断药及钙通道阻滞药。不稳定型(稳定型心绞痛和心肌梗死的中间状态)发生很突然，发作时间
2、可延长，疼痛强度会改变，常发生在休息时，可发展为心梗或猝死，也可恢复为稳定型心绞痛。主要治疗药物为硝酸酯类。变异型(冠状动脉痉挛)常在夜间或休息时发作，治疗药物有硝酸酯类、钙通道阻滞药、ACE等一、常用药物（一）硝酸酯类简单讲解 5硝酸甘油【药动学】口服首过消除明显，一般不口服给药重点讲解 10板书多媒体舌下含化易吸收，无首过消除，起效快，作用持续时间短，急救时常用。【药理作用】1、降低心肌耗氧量舒张全身静脉和动脉，减少心肌耗氧量硝酸甘油舒张血管和平滑肌全身静脉、动脉舒张耗氧量容量血管舒张前负荷室壁张力阻力血管舒张后负荷射血阻力2、增加缺血区血流量舒张较大的心外膜血管及狭窄的冠状血管和侧支血管
3、缺血区供血讲解 10投影容量血管扩张回心血量心室舒张末期心腔内压室内压对心内膜下层血管压迫血流从心外膜流入心内膜下层增加心肌缺血区灌注量【临床用途】1、治疗及预防心绞痛对各型心绞痛都有效。舌下含服能迅速缓解心绞痛急性发作局部外用油膏、缓释膜等可预防发作2、急性心肌梗死减少心肌耗氧量、抗血小板聚集和粘附作用，使坏死的心肌得以存活或使梗死面积缩小。但应限制用量，以免血压过度下降。3、治疗急、慢性心力衰竭扩张外周血管，减轻心脏前、后负荷，改善心肌泵血功能。讲解 5多媒体【不良反应】1、血管舒张反应皮肤血管扩张颈、面潮红，发热脑血管扩张搏动性头痛外周血管扩张体位性低血压、晕厥反射性交感N(+)心率、心
4、肌收缩加强心肌耗氧量加重心绞痛2、高铁血红蛋白症3、快速耐受性连续用药2-3周可产生，停药1-2周可消失采用小剂量间歇给药法。硝酸异山梨醇酯(消心痛)1、作用与硝酸甘油相似，较弱，较长2、不良反应轻，与硝酸甘油相似。（二）受体阻断药普萘洛尔重点讲解 15板书多媒体【药理作用】1、降低心肌耗氧量阻断心肌1受体心率、心收缩力耗氧量2、改善心肌缺血区供血心肌耗氧量非缺血区血管阻力血液由非缺血区流向血管已扩张的缺血区，增加缺血区供血1受体()心率舒张期冠脉灌注时间血液从心外膜流向心内膜缺血区3、改善心肌代谢改善心肌缺血区对葡萄糖的摄取保护缺血区线粒体的结构和功能维持缺血区ATP和能量供应促进组织中血红
5、蛋白结合氧的分离，增加组织供氧不利影响：1、阻断冠状动脉2受体冠脉收缩心肌供血、供氧2、心肌收缩力心输出量心室容积室壁张力耗氧普萘洛尔+硝酸甘油协同、互补重点讲解 5板书【临床用途】1、稳定型心绞痛，尤适用于伴高血压，心律失常的患者。重点讲解 10板书2、心梗早期治疗：能缩小梗死面积【注意事项】1、变异型心绞痛不宜应用由于1受体()冠状动脉收缩心肌供血2、有效剂量个体差异大，宜从小剂量开始逐渐增量3、久用停药应逐渐减量，以防止反跳现象，加剧心绞痛发作4、长期用药可使血脂升高，高血脂患者禁用。（三）钙通道阻滞药重点讲解 10板书硝苯地平【作用与用途】作用：1、降低心肌耗氧量阻滞Ca2+内流舒张阻
6、力血管后负荷心肌收缩力、心率心脏作功减少心肌耗氧量2、增加缺血区血流量扩张冠状动脉解除冠脉痉挛增加侧支循环增加缺血区血流量供血、供氧3、保护心肌作用阻止Ca2+内流保护线粒体结构和功能缺血心肌存活用途：1、各型心绞痛，尤适用于变异型心绞痛2、急性心梗早期治疗【注意事项】1、血压过低剂量、给药间隔2、用药期间禁止饮酒和含酒精饮料以防低血压讲解 10多媒体二、临床用药原则1、迅速救治急性发作首选硝酸甘油，立即使用2、长期用药防治硝酸酯类对三型心绞痛均有效受体阻断药主要用于稳定型，禁用于变异型钙通道阻滞药对三型均有效，对变异型疗效好3、合理配伍提高疗效硝酸甘油与受体阻断药合用，钙通道阻滞药与受体阻断药合用，均能取长补短，提高疗效，并延缓耐受性产生。4、选择最佳给药时机稳定型心绞痛易在上午发作早晨用药变异型心绞痛易在休息睡眠时发作睡前用药使用长效药物能提高依从性。
