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1、浅谈医疗保险监察管理中的难点及对策纲要跟着医疗保险制度改革的不停深入，医保覆盖面日趋扩大，参保得益的人愈来愈多，但一些深层次的矛盾和问题也不停凸现，已严重影响到医保基金的安全运转。本文从农十师定点医疗机构管理角度下手，针对基本医疗保险运转过程中的基金的跑、冒、滴、漏现象，提出了定点医疗机构管理中存在的难点问题，并就怎样完美和增强对定点医疗机构的监察管理，提升医疗保险管理服务水平，规范医疗机构行为和根绝医疗保险基金的流失等方面进行了仔细的剖析思虑，提出了详细可探性解决对策。要点词定点医疗机构监察管理难点对策医疗保险制度改革成败的要点之一是合理地控制医疗花费，成立较为有效医患保三方的限制体制，从农
2、十师师医疗保险运转的三年剖析，基金支出压力是只增不减。住院医疗花费增速过猛，住院天数和药品支出居高不下，并且诊断花费上涨压力增强。医疗保险基金就好像是蓄水池里的水，各定点医疗机构就好像闸阀和水龙头。根绝医疗保险基金的跑、冒、滴、漏现象，就要保证池水不干、闸阀不漏，才能的确保护医保工作的健康有序运转发展。所以将定点医疗机构的监察管理置于基本医疗保险管理的核心部位、中心环节来抓，能有效遏止不规范医疗服务行为，保证参保人员基本医疗权益。所以完美和增强对定点医疗机构的监察管理，提升医疗保险管理服务水平，是社保经办机构一定仔细剖析思虑，实时研究解决的一个难题。一、目前面对的主要问题从目前师已有的几家定点
3、医疗机构的管理状况看，除民众反应一些定点医院看病程序多，手续复杂，药品价钱高等问题外，主要就是医疗保险基金的流失和不合理支出问题。医疗保险制度改革后，医疗行为发生后，用的是病人和医保基金的钱，定点医疗机构利润的多少与病人就诊人次和医保基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定点医疗机构的利润就越大，因为利益关系，一些医疗机构没有严格执行有关规定，未按要求操作，乱开药、乱检查、乱收费、多收费的现象依旧存在。一些医院、药店受经济利益驱动，利用管理不够完美的缺漏，对少量素质不高的参保者虚开各样“就医”发票、不实药费睁一眼闭一眼，一些参保人员经过各种手段套用医保基金（如：串联某些医疗机构开具假住院证，办理
4、正常医保手续，挂名住院、门诊住院，进行小病大养、体检休养；还有些为使个人家属不掏住院花费，利用关系以参保人员名义办理住院的冒名住院；还有改换病种、串换或超剂量开药，将不属于医疗保险病种范围的病种、药品经过医生串换成基本医疗保险病种、药品等等），致使了医疗保险基金的不合理支出。据对15家定点医疗机构住院费审察的结果表示：参保员工住院总花费中不合理花费就占了占9.3%。二、完美定点医疗机构管理的难点难点之一：医疗保险工作人员的配置和业务素质与监察管理的要求不相适应。就*来说，我师9个团埸社保经办机构，审定编制17人，加上师社保中心医保部门4人，也可是21人，2008年末全师参保员工2.6万人，即每
5、一个经办人员要对应上千名参保员工，业务量相当大。再者，我师医疗保险刚才起步，时间不长，工作人员来自不一样的工作岗位，而医疗保险又是一个崭新的课题。而对政策新、业务新、人员新的现状。的确存在工作人员政策水平易管理水平不高、服务意识不强等问题，对实质工作中碰到的要点、难点问题缺少有效的应付举措。难点之二：计算机信息系统建设滞后，对定点医疗机构和定点药店的管理手段落伍。师有医保定点医院家，年住院人数近万人，师社保机构固然与各定点医疗机构和定点药店实现了计算机信息系统联网，但目前我们用的“医院软件”系统设计还不太合理,和我们的政策不可以实时配套、接轨，不过起到结算和查问的作用，没法做到实时监控，难以实
6、现与医疗机构的有效联合。医院信息系统建设的滞后给管理工作增添了难度。因此造成兼顾住院费支出过大。难点之三：医疗机构改革难到位。因为国家对医疗机构的赔偿体制尚不完美，定点医疗机构以药补医”传统体制未能根本扭转。医疗机构改革是关系到员工基本医疗保障制度可否顺利推动的要点。我国的医疗机构目前仍是医药合一的系统，药品收入占医院总收入的55%以上，医疗机构销售药品的利润率高达28%左右（13%购药折扣15%批零差）。巨大的利润形成了医院经营过分依靠品收入的场面，因为医疗机构追求的是利润最大化，定点医疗机构也不例外，所以在传统的卫生医疗系统下，医疗机构广泛养成了“以药养医”，“以检查养医”的习惯,一些医疗
7、机构为了增添收入，采纳鼓舞或默认医疗费收入与科室、医务人员的经济利益直接挂钩。因经济利益的驱遣，医务人员在恪守基本医疗保险政策和自己经济利益的选择中，自然会首选自己的经济利益，采纳分解处方，分解住院，增添不用要的医疗服务项目等方法，避开了医疗保险的管理，成为对定点医疗机构管理的难题。因为在医疗花费中，医疗服务的供给者处于相对垄断地位，所以，在参保人员就诊时，核验人、证、卡时不严格、滥开药、大处方、滥检查、不合理收费等现象比较广泛。这些问题，不单增添了不合理的医疗花费支出及个人负担，并且简单加剧医、患、保之间的矛盾。（四）参保人员不合理医疗需求，对定点医疗机构医疗服务行为的取向有着不行忽略的影响
8、。一方面，因为参保人员缺少医学知识，简单产生盲目花费等不合理需求，对对症治疗，合理用药缺少正确的认识，盲目提出一些不合理的检查和不合理用药要求，另一方面，因为长久受原有公费，劳保医疗制度下免费医疗的影响，缺少花费意识，发生一人参保全家享受（如挂名住院、挂床住院等）不规范医疗花费行为。而在市场经济系统下，知足参保人员的需求能够获取较好的经济效益，所以在必定程度上，经济效益的刺激使参保人员能够指引定点医疗机构调整服务性质及方式。综上所述，因为定点医疗机构、参保人员、医疗保险经办机构三者所处的角度不一样，利益要求不一样，问题和矛盾在所不免。三、增强定点医疗机构管理的主要对策依据*师医保部门供给的20
9、07年4至6月数据显示，全师应缴基本医疗保险费2000多万元，月人均120.8元，要让有限的基金发挥最大的经济和社会效益，就一定完美对定点医疗机构和定点药店的管理，对此，我们医保工作者一定要有清醒的认识，在实质工作中，应该牢牢抓住与医疗保险法律法例和政策相悖的医疗行为、就医行为和管理行为，仔细剖析其现象，原由及危害，实时研究商讨解决的思路、方法和举措，不停增强和完美医疗保险的监察管理。（一）完美政策，从根本上规范医疗行为。社会医疗保险制度改革一定以政策做为制度实行的保障，完美的政策是保证基金使用的要点，对医疗花费支出拥有较强的调控作用。自己以为对定点医疗机构的管理不只要从管理举措方面下时间，还
10、应从政策角度下手，不停增强对定点医疗机构的管理，从根本上规范医疗行为。第一应依照方便员工就医购药、发挥市场体制、促进充分竞争的原则，打破垄断，在兼顾地区内撤消各样不合理限制，将布局合理、切合条件的不一样规模，不一样全部制各种医疗机构逐渐归入定点范围，让参保病人自主选择医院，选择医生。这样能够给医疗市场注入活力，引入竞争体制，让参保人员在定点医疗机构相互竞争中获取优惠。二是要不停完美两个协议。第一是社保经办机构与定点医疗机构签署的定点医疗服务协议中，除了明确两方的责任、权益和义务外，特别要明确医疗服务内容、服务质量和花费的控制指标。其次是要求定点医疗机构与参保住院病人或家属签署使用基本医疗保险药
11、品目录外药品和医疗服务的协议。让参保人员对自费项目、特别检查、特别治疗、特别用药和收费标准等状况，拥有知情权，并获取认同，好像商品花费同样，使参保病人能够明理解白花费，踏扎实实治病。三是拟订核查赏罚治法。依照医疗保险政策规定，会同卫生，物价、财政、药品监察部门拟订核查赏罚治法，把三个目录、两个协议、一个结算方法整合到核查赏罚治法中。核查结果与医疗花费的兑现直接挂钩，与违规撤消定点资格直接挂钩，成立激励和拘束体制，准入和退出体制。规范定点医疗机构的医疗服务行为，保证定点医疗机构的规范操作。（二）增强对定点医疗机构的平常管理。其一，要增强与定点医疗机构的合作交流，将发现的问题实时见告定点医疗机构，
12、以便妥当加以解决，争取工作上的相互支持与配合，成立优秀的合作关系。其二，按期召开社保机构与定点医疗机构例会。交流总结医疗机构仔细执行定点协议的经验及做法，剖析在实质工作中碰到的难点问题。共同商议对策。经过这类形式，能够促进定点医疗机构健全内部管理制度，增强管理，规范医疗服务行为，把对定点医疗机构的监察管理融入到医院的医疗服务管理中去。其三，组织定点医疗机构展开宣传咨询义诊活动。由社会保险经办机构搭台，让定点医疗机构唱戏，将各自的医疗技术，医疗特点，服务许诺等向参保人员展现，社保经办机构将各医院的人均门诊花费、人均住院花费、均匀床日住院费、单病种均匀花费等向社会宣布，指导参保病人就医。医院为了自
13、己的发展，一定提升医疗质量、合理控制医疗成本、提升医疗技术、改良就医环境，以吸引更多的参保人员前来就医。（三）增强对定点医疗机构的监察稽核。一是充分利用计算机信息管理系统，推行动向监控。对门诊、住院进行动向的、全过程的监控，对疑点花费和发生的高额花费，经审察剖析后抽查目标，有针对性地去定点医疗机构实地检查，核真相况。实时遏止和纠正不规范的医疗服务行为。二是组织社保稽核工作人员走访参保住院病人，对定点医疗机构进行突击检查。深入病房接受参保病人的政策咨询，耐心解答有关住院就医方面的政策。同时，检查有无冒名住院，挂床住院问题，查阅在架病志，能否做到药与病、份与量符合等，并将参保病人的建议、要乞降检查
14、的状况向医院领导反应。三是鼓舞参保人员参加监察。发放问卷检查表，在定点医疗机构设置检举箱，宣布投诉电话，反投诉反应的问题立刻进行检核查实，赶快办理。并把参保人员对定点医疗机构的医技、医德、医风及满意率等实时进行通告，充散发挥参保人员直接参加监察的作用。四是邀请医保义务监察员。邀请懂医保政策，有责任心的参保人员，新闻工作者、医务人员担当义务监察员，并对其进行有关知识培训。详细负责对定点医疗机构及其医务人员执行医保政策，服务质量，收费标准等状况进行监察，协助对违规行为的检查，反应参保人员的建议和建议，宣传医保政策等，充散发挥社会监察的作用。五是仔细组织年度核查工作。依据定点医疗机构医疗服务考查方法。采纳平常不按期检查和年度核查相结合，平常违规医疗行为的记录与年度核查计分相联合，推行百分制计分的方法，依照核查结果兑现年度内预留10%的医疗花费，对存在问题的定点医疗机构，由社保机构视状况责令其限时整顿；如连续两年年度核查总分达不到规定分数的，果断停止协议，并撤消定点资格。对严格执行医保政策，仔细执行协议的定点医疗机构，要赐予通告表彰，并酌情赐予奖赏。六是加大对违规就医行为查处力度。踊跃利用医保稽核等手段，解决挂名住院、冒名住院、小病大养等问题，对参保人员将医疗卡、证转借别人使用，造成医保基金损失的，或歹意欺骗医保基金等违
