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1、 2014年1月份病历考核一览表科室检查数甲级数乙级数丙级数甲级率急诊科81774095.1%眼 科93921098.9%肾内科27261096.3%妇产科383800100%内 科95941098.9%脾胃科424200100%儿 科89836093.3%外一科67625092.5%外二科353500100%骨一科323200100%骨二科12110091.7%肛肠科9900100%一：总体情况1月份检查病历620份，经检查审阅后甲级数为602份，乙级数为18份，无丙级病历,全院总甲级率为97.1%。现将18份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。
2、二：缺陷点评1. 介入手术无手术同意书2. 首页上有空项超过3处。3. 分娩后无小儿去向记录。4. 手术患者无手术记录。5. 前后诊断，证型，治则不一致。6. 无副主任医师查房记录。7. 术后3天连续病程记录不完整。8. 病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。9. 乳岩与肠痈相鉴别。三、原因分析：1、各级医师对病历的重要性认识不到位。2、部分科室人员结构不合理。3、科主任忙于业务，对科内质量控制管理松懈，不能从管理的高度严格要求自己及科内工作人员，忽略了病案记录的质量。4、医师对病案书写的重视及技能不高。四、持续改进措施：1、加大院科两级监督检查力度。2、不完整病历不出科。3、强化中医知识学习，
3、提高医师中医四诊及辨证辨病能力。4、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全. 2014年2月份病历考核一览表科室检查数甲级数乙级数丙级数甲级率急诊科76724094.7%眼 科73712097.3%肾内科24222091.7%妇产科32302093.6%内 科60591098.3%脾胃科383800100%儿 科外一科94895094.7%外二科525200100%骨一科252500100%骨二科30282093.3%肛肠科131300100%一：总体情况2月份检查病历 份，经检查审阅后甲级数为 份，乙级数为 份，无丙级病历,全院总甲级率为 %。现将 份乙级病历存在的缺陷进行点
4、评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。二：缺陷点评1、 无病程记录。2、 无住院记录。3、 无长期临时医嘱。4、无阶段小结。5、出院记录只有眉栏无内容。6、患者无手术记录。7、无手术同意书。8、术后无连续3天病程记录。9、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。三、原因分析：1、各级医师对病历的重要性认识不到位。2、部分科室人员结构不合理。3、科主任对科内质量控制管理松懈，不能严格要求，忽略了病案质量。4、医师对病案书写的重视及技能不高。四、持续改进措施：1、科主任加强对科室的管理，加大监督检查力度，必要时进行处罚。2、合理配备人力。3强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书
5、写技能。4、加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。5、加强医疗风险预警机制的学习，提高防范意识，确保医疗安全. 2014年3月份病历考核一览表科室检查数甲级数乙级数丙级数甲级率急诊科1051014096.2%眼 科1221202098.4%肾内科28262092.9%妇产科26251096.2%内 科65641098.5%脾胃科38371097.4%儿 科57534093.0%外一科92875094.6%外二科51501098.0%骨一科33312094.0%骨二科212100100%肛肠科7700100%一：总体情况3月份检查病历645份，经检查审阅后甲级数为622份，乙级数为23份，无
6、丙级病历,全院总甲级率为96.4%。现将23份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。二：缺陷点评1. 无医嘱单。2. 优势病种无护理记录单。3. 首页不完整大于3处。一患者抽4次胸水无记录。4. 手术患者无手术记录。5. 输血无治疗同意书或无输血前、中、后记录。6. 无副主任医师查房记录。7. 术后3天连续病程记录不完整。8. 病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。9. 无体温单。10. 无手术同意书。三、原因分析：1、各级医师责任心不强。2、过分依赖复制和粘贴。3、病案书写不及时。己及科内工作人员。4、医师对病案书写的重视及技能不高。四、持续改进措施
7、：1、加强法律意识。2、强化责任意识。3强化中医病历基本规范的学习，提高医师病历书写技能。4、 加强中医培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。5、 完善病案管理制度。 2014年4月份病历考核一览表科室检查数甲级数乙级数丙级数甲级率急诊科91874095.6%眼 科1231203097.6%肾内科30282093.3%妇产科33321097.0%内 科89881098.9%脾胃科45432095.6%儿 科89827092.1%外一科78726092.3%外二科60591098.3%骨一科37352094.6%骨二科29272093.1%肛肠科212100100%一：总体情况4月份检查病历725份
8、，经检查审阅后甲级数为694份，乙级数为31份，无丙级病历,全院总甲级率为95.7%。现将31份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。二：缺陷点评1、无手术记录。眼科，急诊科，外一科，骨一科。2、无护理记录单。儿科3、无体温单。急诊科4、手术同意书无医生签名。急诊科、外一科5、无输血治疗同意书。妇产科6、无病程记录。儿科7、病历中有模仿他人签名现象，普遍存在。8、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间相差4个小时。骨一科。三、原因分析：1、各级医师法律意识淡漠，对自我维权的重要性认识不到位。2、部分科室人员责任心不强。3、科主任护士长质控医护对科内质
9、量控制管理松懈，忽略了病案记录的质量。四、持续改进措施：1、科主任加强对科室的管理，注重内在质量的把握。2、落实三级医师查房制度。3、强化法律维权意识，。4、加强中医知识培训，提高中医四诊及辨证辨病能力。5、强化管理，保障医疗医疗安全。 2014年5月份病历考核一览表科室检查数甲级数乙级数丙级数甲级率急诊科66606091.8%眼 科95923097.3%肾内科981092.9%妇产科212100100%内 科636210100%脾胃科345700100%儿 科103976090.6%外一科61574093.3%外二科353500100%骨一科11110094.6%骨二科5500100%肛肠科
10、171700100%一：总体情况5月份检查病历514份，经检查审阅后甲级数为493份，乙级数为21份，无丙级病历,全院总甲级率为95.9%。现将21份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。二：缺陷点评1、危重病护理记录单上无有证护士签名。急诊科2、青霉素皮试无结果。急诊科3、无出院记录。眼科4、频发室早二联律而体检中记为律齐。肾内（常发生）5、手术同意书上无医生签名。内科6、病程记录无。儿科（常发生）7、无住院记录。儿科8、住院5天，并行手术治疗无副主任医师查房记录。外一科9、麻醉单与手术记录单上手术开始与结束时间相差4个小时。外一科10、病历中有模
11、仿他人签名现象，普遍存在。三、原因分析：1、一级质控不到位。2、医务科检查及处罚力度不够。3、科主任忙于业务，忽略了病案记录的质量。四、持续改进措施：1、病历质量与科主任挂钩。2、充分发挥科室质控作用。3、加强各级医师病历书写的岗前培训。4、明确病历书写的重要性。 2014年6月份病历考核一览表科 室检查数甲级数乙级数丙级数甲级率急诊科71665093.0%眼 科66651098.5%肾内科25232092.0%妇产科262510100%内 科414100100%脾胃科232300100%儿 科62584093.6%外一科60582096.7%外二科45441097.8%骨一科23185078
12、.3%骨二科1293075.0%肛肠科151500100%一：总体情况1月份检查病历469份，经检查审阅后甲级数为445份，乙级数为24份，无丙级病历,全院总甲级率为95%。现将24份乙级病历存在的缺陷进行点评分析。旨在防范类似的问题发生，提高医院病历质量持续改进。二：缺陷点评1、无沟通记录。急诊科或沟通记录无医生患者签名。骨二科、肾内科2、无特殊治疗记录（关节腔穿刺术）。急诊科3、无出院记录。眼科4、住院首次记录中是黄疸，感染性脑病，而出院记录上是支气管炎。儿科前者是血淋出院是子痈。外二科5、无手术同意书。急诊科或无医生签名。外一科6、无体温单。急诊科7、无出院记录。眼科8、输血治疗同意书上无医生签名。肾内科9、麻醉单与手术记录单上手术开始
