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1、 颅脑手术后并发颅内血肿的观察与护理 关键词 颅脑术后 颅内血肿 护理体会 颅脑外科病人术前多伴有颅内压增高、脑血流改变、内分泌和水、电解质紊乱等复杂的病理生理改变和神经功能障碍，降低了对手术的耐受性，加之开颅手术时间长、损伤重、术中出血多导致对病人的打击远远超过一般外科，使其术后发生严重并发症的危险性明显增高，其中颅内血肿是最为常见的并发症之一，但术后如能加强观察和护理，早期发现病情变化并采取有效的护理措施，妥善医疗，可 赢得宝贵的抢救时机，使病人转危为安，尽快渡过手术关。我院2017年1月2017年12月共有154例开颅手术，现将护理体会总结如下。 1临床资料 本组124例，男76例，女4
2、8例，年龄1572岁。发生血肿7例，占%。其中发生于扩大的翼点开颅术后2例（硬膜外）；高血压脑内出血清除后血压持续升高致再次出血3例；凝血机能差者1例（硬膜下）；外伤性脑挫伤、硬膜下血肿清除后1例（硬膜下）。2例较小的血肿在CT复查时意外发现，经密切观察、保守治疗效果较好；3例行血肿清除术痊愈出院，1例突发脑疝，在行开颅探查过程中死亡；1例老龄高血压患者因脑血管硬化加之体质太差，家属不同意手术清除血肿而死亡。 2 临床表现 血肿常发生于术后2448内，半数以上在12h内，2/3在3d内，临床特征为急性颅内压增高。 幕上血肿可表现为：意识状态恶化；头痛出现或加重，但老年、小儿不明显；出现术前和术
3、后即刻均没有发生的神经系统症状，如偏瘫、失语等；瞳孔散大，表明已发生小脑幕切迹疝。 幕下血肿亦首先表现为意识障碍，头痛明显且多伴有呕吐，常很快呈现呼吸减慢、节律不规则等脑干受累症状。 3 病情观察 意识状态的观察 意识状态改变是术后病情恶化的早期信号，大多因颅内压增高导致脑供血障碍、脑疝或脑干受损。通常采用格拉斯哥昏迷分级记分法，根据患者睁眼、言语及肢体运动三方面综合记分，38为重型、912为中型、1315为轻型。记分时应注意以下几点：（1）麻醉清醒后立即记录，作为以后比较的基础分；（2）意识改变较突然，术后早期1530分钟记录一次，稳定后间隔时间可适当延长；（3）镇静药干扰意识观察，故应慎用
4、；（4）失语、肢体运动障碍影响动作的完成，应予以鉴别。如果病人原来神志清楚，突然遗尿并逐渐转入嗜睡状态或经过一度严重躁动不安后，突然转入安静昏睡状态都提示病情恶化。 生命体征的观察 颅内压增高的急性期可伴有生命体征的特殊改变血压升高、心率徐缓、呼吸减慢，即Cushing氏反应。术后生命体征平稳后若出现此反应应考虑继发血肿，而且说明颅内压已重度升高。 瞳孔的观察 术后颅内血肿，特别是幕上血肿，发展到一定程度，即会出现小脑幕裂孔疝，瞳孔散大、对光反射减弱或消失为其特征，分析瞳孔散大时应注意以下几点：（1）正常瞳孔直径为，双侧等大正圆，若相差大于,则对诊断有意义；（2）瞳孔散大绝大多数出现于病变（即
5、脑疝）同侧，偶可在对侧；（3）脑疝引起的瞳孔散大伴有意识障碍和对侧肢体瘫痪；（4）手术对动眼神经的损伤可引起瞳孔散大；（5）眼球损伤、应用某些升压药可引起瞳孔散大，应予鉴别1。 颅内压的观察 高颅压时除有Cushing氏反应外，腰穿压力在以上（侧卧位），站立与平卧时，头痛无明显改变2，颅内压的进行性升高常出现在临床恶化之前。 引流液及伤口的观察 颅脑手术后常在术区脑内、脑室内、硬膜外放置引流管。当有脑脊液混杂时，血性引流液可很多，但并非真正的出血；另一方面，有血肿形成时，引流却往往不能奏效，故不能根据引流量诊断或排除血肿形成，疑有后颅凹血肿，应查看伤口张力，因枕部的骨板多在开颅时咬除，有血肿时
6、局部张力较高。 4 护理 当在临床观察中疑有血肿形成时，应立即报告医生，并在最短时间内积极做好术前准备，施行血肿清除术。 术后要随时保持呼吸道通畅，维持正常呼吸功能，呼吸道阻塞会加重脑缺氧和脑水肿，导致脑血管扩张，毛细血管通透性增加，引起和加重颅内血肿与颅内高压。对于嗜睡、咳嗽反射灵敏的病人，应鼓励并辅助病人有效地咳嗽排痰，可采用指压胸骨切迹上方气管、雾化吸入与翻身拍背等办法，但要注意避免剧咳；对于不能自行咳痰的病人，应给予吸痰，每次吸痰不宜超过15s，痰液粘稠者，可雾化15分钟后吸痰效果最好；对于已出现病理呼吸等生命体征改变者，应立即行气管插管或气管切开，利用机械通气辅助呼吸。 根据医嘱按时
7、按量准确使用脱水剂等药物，正确记录24h出入量及脑脊液量，床头抬高20。30。，以利颅内静脉回流，给予氧气吸入，高热者，积极降温，避免用力排便、咳嗽等增高颅内压诱因，对于突然躁动不安的病人，不能单纯地约束病人，而是要认真查找原因，颅内高压、膀胱过度充盈、大便干结引起的强烈排便反射、冷、热、痛、痒等颅外因素均可致病人烦躁，然后要积极处理好这些问题。 加强对引流管的护理 颅脑术后各种引流管护理非常重要，一定要保持引流通畅，头部活动范围应适当限制，避免牵拉，更换时注意无菌操作。 脑室引流时引流袋悬挂于床头，高出侧脑室平面1015cm，以维持正常的颅内压；早期要特别注意引流速度，切忌引流过快过多，每日
8、引流量以不超过500ML为宜。注意观察脑脊液的性状,正常脑脊液无色透明,无沉淀,术后12天可略带血性,以后转为橙黄色,若术后脑脊液中有大量鲜血,或颜色逐渐加深,常提示脑室内出血.应立即报告医生进行处理.最多不超过57天,过久可致颅内感染,拔管前一天应夹管,观察有无头痛、呕吐等颅内高压症状。 创腔引流 颅内占位性病变手术摘除后，于创腔内放置引流管，目的在于引流手术残腔的血性液体及气体，减少局部积液或形成假性囊肿的机会。引流袋放在与头部创腔一致的位置，以保持创腔内一定的液体压力，避免脑组织移位，术后48小时后，可将引流袋略为放低，以引流残留液体，使脑组织膨起，减少局部残腔。与脑室相通创腔引流，应适当抬高引流袋，一般于术后3 4天拔除。 硬膜下引流术后采取头低脚高位向患侧卧，以利引流，引流袋低于创腔，不宜使用强力脱水剂，也不过分限制水分，以免影响脑膨隆，术后3天可考虑拔管。 做好健康宣教及心理护理 嘱患者卧床休息,要告知患者及家属与疾病相关的健康知识,使其消除焦虑和恐惧心理,保持良好心态,积极配合治疗和护理,特别是不能随意拉扯引流管与剧烈活动,以达到顺利康复的目的。1 / 1
