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1、第六章疼痛机理与治痛方法第六章 疼痛机理与治痛方法 第六章 疼痛机理与治痛方法人的一生肌体感受最多痛苦就在不同部位与不同程度上的疼痛。比如像感冒发热头痛,大小外伤性疼痛，蚊叮虫咬的疼痛都会在很短时间内消失.而一些致痛性慢性病则会久久让人痛苦不堪。可以这样说,人的一生机体没有感触过疼痛的滋味那是不可能的。因为各处疾病都会直接或间接导致人的机体局部发生隐痛或剧痛，最终也是在疼痛或最痛苦挣扎中死亡.人一旦患了疾病就意味疼痛与痛苦即将开始。有80以上的疾病都会直接或间接导致人的肌体隐痛或剧痛.为此，医药学家们就精心研制出很多种能有直接间接镇痛药物,可各种镇痛药中除去外用中药膏、贴、水、酊等，佘对机体内
2、脏器官与神经组织均有不同程度的不良影响。为了进一步认识了解疼痛的机理，我们需要了解温习在身体发生疼痛。一些科学性的知识，因为它几乎牵涉到医院内的各个科室和每一位病人，这对一个医生或是一位理疗师,或一位医学爱好者，都是显得十分重要,同时也是你踏入医学殿堂的起步。 第六章 第二节 中医学对疼痛的认识我们的祖先在长期与疾病的斗争中，对疼痛的机制，积累了十分宝贵的经验与认识，在治疗疼痛方面，不但经验丰富,甚至有很奇特的治法，为人们的健康繁衍做出巨大贡献。祖国医学认为，风寒暑湿燥火等六淫，及喜怒忧思悲恐惊等七情是重要的致病因素，特别是自然环境以及地理条件的不同，都对人体影响极大，是人产生传染性的流行性疾
3、病，如痢疾霍乱肺结核流行脑膜炎等特殊疾病，各种致病因素，可以使人产生不同的经络脏腑病变，出现各种不同的症状。而疼痛是各脏腑经络疾病的一个症状，有时是主要症状.而各经络脏腑病变，必然导致某些部位产生疼痛，并有规律可循的。因此治疗时针对某一经络脏腑病变进行针刺或药物治疗疾病是可以痊愈的，疼痛亦可随之消失，或减轻，因此我们应当继承,并加以研究，使之在治疗上有更卓越的突破。第六章 第三节 致病因素1、物理性致痛因素:（1） 温度热度升高到达44.9时,即开始刺激痛感受装置，当升高到45以上时，就激发疼痛。(2) 机械性刺激-如触、压、切割、剪等达到损伤组织的程度，都可引起痛觉。物理性刺激达到组织损伤程
4、度时，组织可以释放一些化学物质如K和组织胺等,这些化学物质作用于痛的感受装置，可以发生痛觉。2、化学因素：许多化学因素可致痛.如酸（PH5。3）,碱(PH9。2），高渗或低渗盐水作用于机体,都可引起疼痛。（1） 钾离子及氢离子当机体局部损伤，或发炎时,钾离子及氢离子均可由组织放出,成为致痛因素。（2）组织胺：体内大部分细胞均含有组织胶，当损伤，炎症，变态反应等病理情况下，都有组织胺释放，一般自体释放量多达不到致痛浓度，只引起痒感。（3）5羟色胺，体时5羟色胺主要为血小板吸附,贮存和运载，其致痛浓度约为107克/毫升，浓度愈大,致痛愈甚，持续时间亦愈长，它与另一致痛物质缓激肽,有相互加强作用，在
5、恶性肿瘤、心肌梗塞、偏头痛时,血中此两物均增高，同时痛阈也降低。当组织损伤，缺血，炎症,肌肉坏死，缓漱肽在血中形成，其含量明显升高,在以上情况下激发疼痛,可能和这种因素升高有关。(4)其他，体内自生致痛因素还很多，如神经介质、乙酰胆碱、去甲肾上腺素及防卫物质在一定情况下，也有致痛作用。第六章 第四节 痛的感觉、传导、整合和反应疼痛既然包括：（一）痛感觉。（二）痛反应。这两者是通过神经反射弧予以完成，一个完整的神经反射弧，应包括：1.神经末梢感受器 2.传入神经 3。导体（包括脊髓、延髓、脑干等组织） 4。大脑皮质 5.皮质下行同路 6。效应器（主要是肌肉和腺体)。 现在对癌的反射弧作简要叙述1
6、。痛的感受器感受器遍布于皮肤和体内各处，主要由感受神经原末梢构成,感受器从形态上分二大类：一类，由游离神经末梢构成，另一类，其神经末梢包以结缔组织，如触觉小体和环层小体。不同的感受器，接受不同的刺激。如游离神经末梢接受痛觉刺激，触觉小体接受触觉刺激，环层小体接受压觉刺激,小体，和Ruffinh小体,分别接受冷热觉刺激。游离神经末梢可以接受五种刺激，（痛觉,触觉,深感觉，冷觉,热觉），每平方毫米皮肤可含100多个未稍来自不同神经纤维，刺激皮肤许多感受器，都可受到刺激，产生一组在空间和时间序列上具有特定构型的神经冲动传入脑内，经过脑的整合产生感觉,对于痛觉来说，多数人支持特异性学说,认为痛觉感受器
7、是游离神经末梢。林克胜(1970）综合一些资料将痛的感受装置，分为三类:即对伤害性机械制激敏感的感受器，当高于45的温度刺激，即引起痛感.对损伤性机械制激敏感的感受器，当机械刺激达到引起组织损伤水平时,即引起痛感。对化学刺激敏感的感受器。由于组织损伤时，都将引起一些致痛物质的释放，故可认为痛的感受器，基本上属于化学敏感性的,也即是化学感受器.痛觉感受器，是游离神经末梢，神经末梢临近末端时，神经轴突的膜一轮膜（神经冲动沿着轴膜传导)和许旺代膜（由神经胶质构成，包括轴突)逐渐融合，髓鞘消失，成为裸露的纤细分支与组织液相接触。在外层蛋白层之外为75?厚的外股，外膜含二类物质，即醣蛋白醣酯，醣酯中的神
8、经节或酯和醣蛋白一样，在其结构的末端，均具有一个、两个或数个带负电的唾液酸，残基。此种带唾液残基的醣酯分子，一端连于神经膜内的类脂层，另一端（带负电）则伸进组织液中,这些带负电的部分，是感受致痛物质的主要部位，直接压迫或切割神经纤维，也可引起疼痛但这是作用于传入神经，而不是作用于感受器。痛觉感受器的特点，是兴奋阈高，对伤害性刺激敏感,任何刺激（温度），机械、化学刺激，达到损伤组织的程度,都可引起痛觉。痛觉感受器包括神经肌酸,神经腱梭，关节囊壁之环层小体，触觉小体等等.2.传入神经按神经纤维粗细分为A，B，C,三类。A纤维最粗，神经冲动最快，多为有髓纤维，C类纤维最细，传导速度慢，为无髓纤维，A
9、类纤维又按粗细分成， ，r （也有人将纤维分为级，A相当于Aa类，C类相当于类）.Aa纤维最粗，传导速度最快(直径相当于1322m，传导速度70120米秒,如运动纤维及深感觉纤维），较粗的纤维产生较强的电流，以刺激与之成突触联系的下一个神经原。纤维愈细愈易受局部麻醉药阻断，压迫使神经纤维传导受阻，是先阻断粗纤维传导，后阻断细纤维的痛觉传导.目前一般认为痛觉冲动是沿着Aa(类），和C类（类）纤维传导的。总之是细胞的有髓或无髓纤维传导痛觉。目前已知同一类纤维可以传导多种感觉冲动Aa和C类纤维可以传导痛觉冲动，也可以传导其它感觉冲动.一个突然痛刺激可以产生两个痛感觉，开始时一个刺痛(或称快痛）尖锐而
10、清楚；可立即使人发生痛反应。其后（一秒或数秒后）发生使人难以忍受的灼痛（或称侵痛）.刺痛由Aa纤维传导，速度为310米秒，灼痛由C类纤维传导,速度为0.52米秒.由于速度不同，抵达中枢的时间也不同,故一个刺激可以产生双重感觉。从数量看，皮神经的C类香味比A类纤维多45倍，骨骼肌中的Aa和C纤维能接受机械和压力刺激，当注射5%NaCI于实验动物的骨骼肌，能使肌肉各类纤维发生冲动。有髓鞘之Aa纤维传导快痛，兴奋阀低，无髓鞘之C类纤维，传导慢痛，兴奋阈较高.内脏痛的特征与牵涉痛.3。内脏痛特征(1) 缓慢，持续，定位不精确,对刺激分辨能力差，有不安和恐怖伤害(2) 对痉挛，缺血，炎症较敏感，对肠道异
11、常运动管道梗阻，循环障碍，可引起剧痛。内脏病的传入神经，主要是交感神经，刺激体内内脏神经感到疼痛,切割内脏神经，则腹部内脏痛消失，来自内脏的疼痛神经冲动，是由交感神经中的C类纤维传导的，此外来自盆腔器管的疼痛冲动，由副交感神经（盆神经）传入中枢。术中牵拉肠系膜刺激了体壁，产生了疼痛性神经冲动，也可由助间神经科隔神经传入中枢,体表感觉是按皮节分布的，一个皮节是23厘米宽的带状区域，但内脏无这种相关性。例如从脊髓各节段，长出的腹腔内脏传入神经纤维，先集中到分布于内脏的动脉起始部,形成与动脉同名的神经丛.而后伴随动脉的分支到各部位，由T5L2的拾个脊髓节段的交感神经纤维汇合成为与腹腔动脉，肠系膜上和
12、下动脉和骼内动脉同行的四群神经，可能由于拾个节段合并成为四个节段，所以消化道和腹腔其它脏器的感觉定位就不明显。又内脏感觉纤维的分布与皮肤内的神经纤维相比是少得多，造成内脏感觉比较迟钝，但在内脏起始部神经纤维集中成为神经丛。当有病变时，可产生剧烈痛.4。牵涉痛内脏疾病往往引起身体的体表部位，发生疼痛或痛觉过敏，这种现象称为牵涉痛。如心肌缺血或梗塞时，可发生心前区，左肩，和左上臂的疼痛;胆囊有病变时，左肩区会出现疼痛，阑尾炎时，常感上肢部或脐区出现疼痛。牵涉痛的原因有如下说法：（1） 支配牵涉痛的体表部位，如患病内脏的传入纤维，起自相同脊髓节段，内脏和皮肤的第一级,传入神经元，汇集到脊髓后角的第二
13、级神经元，然后上达丘脑和皮质.由于大脑皮质,习惯于识别来自体表的刺激，因而将来自内脏的信号，解释为来自皮肤的信号，产生类似皮肤的疼感。（2） 来自内脏的过度刺激在同一脊髓节段的后根进入处,向后均细胞扩散，提高了与体表痛有关的后角细胞群的兴奋性。（3） 最近有人认为进入脊髓的内脏传入神经。(C纤维）可使二级神经元的突触开放，使到该处的体表感觉冲动，容易通过，从而出现同一脊髓节段躯体感觉的刺激阈值降低，并在该处形成过敏区。5.中枢痛觉的外周传入比较清楚,但痛觉的中枢传导通路则知道得较少.（1） 已知外侧脊丘束对于痛觉传导起重要作用 传导快痛的Aa纤维，由后根进入脊髓后，在后角的顶端的胶状质区换元，
14、其中一部分经联合交叉区到对侧,经外侧脊丘束上行直达丘脑的后腹核.这种长直达在种族上，应生较晚的纤维束成为新脊髓丘脑束，来自脊丘束的信息，经内柬投射到大脑皮质，中央后回的第一感觉区，引起有定位特征的痛觉。在新脊丘束的内侧，有一股不大密集的纤维称就脊民柬，经直接通路，或网状结构的多突触通路，上行到达丘脑的髓板内核群,投射到大脑的计。叶和第二感觉区，引起伴随痛觉的强烈情绪反应。来自C纤维的冲动，进入脊髓后在脊髓灰质周围的固有束上升，经多次换元后到达脑干网状结构和丘脑，这些短纤维多突触的通道，总称为傍中央上行系统，其机能与慢痛有关，也与痛的情绪反应有关.痛觉传导通路在丘脑换元后,投射到皮质第一和第二感
15、觉区，损坏或切除第一感觉区，即使对侧身体有暂时的痛觉减退，一些临床研究提示疼痛的感知，建立在第二感觉区。此区在痛觉中极为重要。 第一感觉区：在中央后回（312)区，是全身体表现感觉的主要投射区域之一。 第二感觉区：位于中央后回的后下方和外侧裂的上壁,与痛觉的关系更为密切,但分域性差，潜伏期长，更易受麻醉药物的影响，临床上，有破坏此区治疗疼痛成功的病例.疼痛的机理非常奥妙复杂，想完全弄明白需要大量的篇幅而且还需要学习生理、病理、解剖等知识外，还要专业老师讲授很多，学时还不一定完全弄懂，什么丘脑和大脑皮质对痛觉的作用，大脑皮质主要运动区，传出神经、椎体系和椎体外系，基底神经节、小脑功能、兴奋神经怎
16、样向肌肉传递的等等让你一年半载的也不能完全理清这一团如丝如麻的科学。这些是专门从事研究专项科研人员必须熟悉的事，是科学家的工作,我们临床医生只需了解。 医学”水路”学在了解自然医学的同时，追求的是闯新路、创新法、追求的是简单的用药而得到最佳结果。下面所列举常见的疼痛症所用的药物一律采生物提纯法后，用足药量和所需芳香促渗之品如藿香油,采用小分子生物寡肽OCO高新工艺制取，一般只用局部涂药PU膜覆盖即可。对局部疼痛时间久而且较严重者，另可配合“排气排水法”与颗粒剂热敷加压,微波震动导入或栓剂同时应用更是事半功倍（详见7章）。 第六章 第五节 治痛方法 我们对疼痛产生机理有了比较深入认识和了解后，最主要
