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1、杭州市城镇职工基本医疗保险待遇 2008-05-16 09:24:11 来源：社会保障网 一、享受对象和条件项 目内 容 （一）享受对象 1城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（以下统称参保单位）的在职职工；2按规定协议缴纳基本养老保险费和基本医疗保险费的人员（以下简称协缴人员）；3本统筹地区符合法定就业年龄尚未达到法定退休年龄的非农户籍人员（以下统称灵活就业人员）；4按规定参加基本医疗保险并达到法定退休年龄（含退职，下同）的人员（以下简称退休人员）。 （二）享受条件 符合上述规定的人员和单位应在纳入医疗保险参保范围之日起3个月内，到基本医疗保险经办机构（以下简称医保经办
2、机构）办理参保手续，按时足额缴纳基本医疗保险费，方可按规定享受基本医疗保险待遇。未按规定时间办理参保手续和缴纳基本医疗保险费的，不得享受基本医疗保险待遇。 （三）相关政策规定 1杭州市区、萧山区、余杭区和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施基本医疗保险基金的筹集、使用和管理。萧山区、余杭区和各县（市）可根据本办法，结合本辖区经济发展水平和经济结构特点，制定本辖区的基本医疗保险办法，经市人民政府核准后实施。2参保单位和参保人员在参加基本医疗保险的同时，应当按照有关规定参加基本养老保险。3杭州市人民政府可以根据经济发展和基本医疗保险制度运行情况，对基本医疗保险的缴费比例、起付
3、标准和最高支付限额及政府补贴比例等作出适时调整，经省人民政府核准后实施。4不享受基本医疗保险待遇的人员（1）离休干部、老红军；（2）职工供养的直系亲属； （3）享受公费医疗的大专院校学生。 5基本医疗保险费不得减免，不计征所得税。医疗保险待遇项 目内 容 （一）享受待遇的政策规定 1参保人员自缴纳基本医疗保险费的次月起享受基本医疗保险待遇。参保后，应当连续缴纳基本医疗保险费至法定退休年龄，如连续中断缴费3个月，即视为中断参保，自第4个月起停止享受基本医疗保险待遇，发生的医疗费不列入基本医疗保险基金支付范围。因参保人员个人原因中断参保的，中断期间的基本医疗保险不予补缴。因参保单位原因导致参保人员
4、中断参保或未按规定缴纳基本医疗保险费，由参保单位按规定予以补缴，参保人员在中断期间发生的医疗费，除应当由个人承担的部分外，其余医疗费由参保单位承担。2中断参保的人员再次参保时，属本统筹地区非农户籍的人员必须在连续缴费满6个月后，方可享受基本医疗保险待遇，属本统筹地区非农户籍以外的人员可以在再次参保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇。3参保人员退休时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或参保人员一次性补缴满20年后，方可继续享受基本医疗保险待遇。4基本医疗保险费的补缴基数和费率按办理补缴手续时的标准确定。参保人员在按规定补缴基本医疗保险费的同时，应补缴重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效
5、期内杭州市困难家庭救助证的参保人员，免缴其应补缴的重大疾病医疗补助统筹费。5参保人员退休时，其累计中断缴费时间有下列情形的，按以下规定适当提高其退休后的医疗费个人承担比例：缴费年限（含补缴年限）累计中断缴费时间个人承担医疗费在规定比例基础上增加20年1年（含）以上3年以下20个百分点3年（含）以上30个百分点20年以上至25年1年（含）以上3年以下15个百分点3年（含）以上25个百分点25年以上至30年1年（含）以上3年以下10个百分点3年（含）以上20个百分点30年以上1年（含）以上3年以下5个百分点3年（含）以上15个百分点6参保人员可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构选择就医，也可到定
6、点药店购药（处方药须凭定点医疗机构开具的处方）。已按规定领取规定病种专用病历的参保人员，可在劳动保障行政部门确定的定点医疗机构中选择一家定点医疗机构实时结算医疗费，或选择两家定点医疗机构由个人全额支付医疗费后，经医保经办机构审核后结算。7退休人员门诊统筹实行定点管理。退休人员参加门诊统筹的，可在劳动保障行政部门确定的门诊约定医疗机构中，选择两家作为本人的门诊约定医疗机构，其中一家必须为社区医疗卫生服务机构，并可根据本人意愿按月调整门诊约定医疗机构。退休人员因病情需要转院诊治的，由门诊约定医疗机构提出转诊意见，转至相应的定点医疗机构诊治。 （二）医疗费用的分担 1住院医疗费 （1）住院统筹基金的
7、起付标准医疗机构等级首次住院第二次住院第三次及以上住院三级及相应医疗机构800元为首次住院的75%为首次住院的50%二级及相应医疗机构600元其他医疗机构400元上述住院次数是指在一个自然年度内的住院次数。 参保人员因患各类肿瘤需进行多次住院放、化疗治疗的，以及参加退休人员门诊统筹的退休人员因病住院治疗（含多次住院治疗）的，在一个自然年度内，按首次住院的定点医疗机构的等级计算一次住院起付标准。 （2）住院统筹基金的最高支付限额在一个自然年度内，参保人员发生的由住院统筹基金和个人共同承担的医疗费，其最高支付限额为8万元。最高支付限额按年度（以出院日期为准）累计计算。 （3）住院费的分担比例 住院
8、起付标准以下部分的医疗费，由个人承担；住院费最高支付限额以上部分的医疗费，通过重大疾病医疗补助办法解决；起付标准以上至最高支付限额以下部分的医疗费，由住院统筹基金与个人共同承担，其承担比例如下：住院费用段退休前个人承担退休后承担住院起付标准以上至2万元的20%15%2万元以上至4万元的15%10%4万元以上至8万元的10%5%注：建国前参加革命工作的老工人，按退休人员的标准减半承担。2门诊医疗费 （1）在一个自然年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。该类病人年度内最高支付限额包括规定病种门诊医疗费和住院医疗费。 （2）在一个自然年度内，对参保人员的门诊医疗费设置一个门诊
9、起付标准：退休前为1000元；公务员中的退休人员为700元，其中建国前参加革命工作的老工人为350元；参加退休人员门诊统筹的退休人员为400元，其中建国前参加革命工作的老工人为200元。 （3）参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费，先由其个人帐户当年资金支付，个人帐户当年资金不足支付的，由个人承担门诊起付标准，门诊起付标准以上部分的医疗费按以下规定结算：属企业、民办非企业单位和参照企业参保的单位的在职职工，由参保单位和个人共同承担，其中个人承担比例为20%左右，个人承担比例超过30%的，须经所在单位职工代表大会讨论通过，并报上级工会组织备案。属公务员中的在职职工，由公务员门诊统筹
10、基金和个人共同承担，其中个人承担比例为20%。属参加退休人员门诊统筹和公务员中的退休人员，分别由退休人员门诊统筹基金、公务员门诊统筹基金和个人共同承担，其中个人承担比例为15%，建国前参加革命工作的老工人个人承担比例为5%。 （4）灵活就业人员退休前发生的门诊医疗费由个人承担。协缴人员退休前发生的门诊医疗费先由其个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。前款规定的两类人员退休后，未按规定参加退休人员门诊统筹的，门诊医疗费先由个人帐户资金支付，个人帐户资金不足支付的，由个人承担。 （5）参保人员在三级及相应医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的120%；在二级及相应
11、医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%；在其他医疗机构门诊、住院的，其个人承担部分的医疗费为规定比例的80%。参保人员在定点药店发生的购药费，其个人承担部分的医疗费为规定比例的100%。 3转外就医医疗费 （1）参保人员经医保经办机构批准转市外(限上海、北京两地)定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按上述第1项和第2项有关三级及相应医疗机构就医的规定办理。 （2）常驻外地工作3个月以上的参保人员和异地安置(含在异地连续居住满1年)的退休人员，经医保经办机构核准登记后，可在常居住地附近选择两家定点医疗机构就医，其中一家
12、为门诊约定医疗机构。其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，按上述第1项和第2项的有关规定办理。 （3）临时外出(含因公出差)的参保人员患临时性疾病时，可选择当地1家定点医疗机构就医，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，按上述第1项和第2项的有关规定办理。临时外出的参保人员患临时性疾病时，在本市以外的直辖市、省会城市、计划单列市的二级及以上定点医疗机构就医的，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费，先由个人自理总医疗费的10%，再按上述第1项和第2项的有关规定办理。其中，因公出差的参保人员，其个人自理总医疗费10%的医疗费，由派出单位承担。 4特殊检查和特殊治疗医疗费 参保人员因病需要进行特殊医疗仪器
13、检查和特殊治疗，以及使用基本医疗保险乙类目录药品的，先由个人按国家、省、市的有关规定自理一定比例的医疗费后，再按上述第1项和第2项的有关规定办理。 （三）不予支付医疗费用的项目范围 1在省规定的药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准范围以外的；2未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药的；3因违法犯罪、自杀、自伤、打架斗殴、吸毒、酗酒等发生的；4出国、出境期间发生的；5交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他应当由赔偿责任者支付的；6纳入工伤保险参保范围的工伤和工伤旧病复发的；7纳入生育保险参保范围的女职工生育、计划生育手术及其发生后遗症的。 （四）补充医疗保险 企业、民办非企业单位和参照
14、企业参保的单位，在参加基本医疗保险的基础上应建立职工补充医疗保险。职工补充医疗保险资金用于应由参保单位承担部分的医疗费和职工负担医疗费困难的补助。 （五）重大疾病医疗补助 1重大疾病医疗补助资金的组成 （1）从政府按本年度本统筹地区参保单位全部职工工资总额的0.5%给予的补贴中提取一部分； （2）参保人员每人每月缴纳3元重大疾病医疗补助统筹费，其中持有有效期内杭州市困难家庭救助证的参保人员免缴。重大疾病医疗补助资金由医保经办机构负责统一管理和支付。2重大疾病医疗补助资金的缴方法 （1）参保单位在职职工由参保单位代扣，并随同基本医疗保险费一并向医保经办机构代缴； （2）已实行社会化发放基本养老金的退休人员，可委托发放机构从其基本养老金中按月代扣，并统一划拨给医保经办机构；其他人员暂由参保单位代扣，并随同单位的基本医疗保险费一并向医保经办机构代缴； （3）协缴人员在退休前，由医保经办机构按月从划入其个人帐户的资金中扣缴； （4）灵活就业人员在缴纳基本医疗保险费时一并缴纳； （5）不能按月领取基本养老金的退休人员由本人向医保经办机构缴纳。3重大疾病医疗补助金的支付管理 （1）在一个自然年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险开支范围的住院医疗费在8万元以上的部分，在三级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为12%；在二级及相应医疗机构就医的，个人承担的比例为
