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1、PBL教学 主动脉夹层案例n 因“突发胸、背痛、腰部疼痛1天余”入院。患者于2012.9.3日突发左侧胸痛,呈刀割样，疼痛一开始便达高峰，疼痛剧烈不能忍受，随后出现肩、背部、腰部疼痛，伴大汗淋漓，血压200/100mmHg,心电图、心肌酶无变化,既往无疼痛病史。n 诊断：主动脉夹层主动脉夹层 也称主动脉夹层动脉瘤。指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在主动脉中层内扩展，是主动脉中层的解离过程分型临床常用分型n Debakey分型：型：夹层起始于升主动脉，并延伸至降主动脉，可累及大部分或整个主动脉型：夹层紧累及升主动脉型：夹层起自降主动
2、脉 ,并向远端扩展 ,罕有逆行累及主动脉弓临床常用分型n Stanford分型：A型：累及升主动脉者为A型。相当于Debakey 、型B型：不累及升主动脉者为B型。相当于Debakey 型。主动脉夹层病因n 其他 n 炎症n 动脉脉粥样硬化n 先天性心血管疾病n 主动脉中层囊性变性 n 高血压主动脉夹层临床表现n （一）疼痛n 突然发生，程度剧烈，呈撕裂样或刀割样，有濒死感。疼痛可由起始部位移向其他部位，疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。主动脉夹层临床表现n （二）休克样表现n 表现为面色苍白，四肢皮肤湿冷、出汗、脉搏快而细弱，呼吸急促。但休克表现常与血压变化不平
3、行，血压轻度下降，有的甚至上升。（三）其他系统表现n 1.心血管系统：累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全；波及冠状动脉时可引起急性心梗，多发生在右冠脉；夹层破入心包腔时，很快发生心包积血，引起心包填塞症状；周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。n 2.呼吸系统：破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。其他系统表现n 3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经可出现吞咽困难。n 4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神经系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。n 5.
4、泌尿系统：夹层累及肾动脉时可出现腰痛或肋脊角处疼痛，肾区可有包块。实验室检查n 1.化验室检查：白细胞增多。血尿、蛋白尿及管型，肾功能受损时血尿素氮、肌酐升高。急性心梗时，心肌酶谱升高。n 2.心电图：无特征性改变。夹层累及冠脉发生急性心梗、心包积血有相应的典型改变。n 3.胸部X片改变：上纵隔影增宽，主动脉增宽并延长，主动脉外形不规整。如合并有破裂出血至心包腔、左胸腔或纵隔，可出现相应的X线征象。实验室检查n 4.超声心动图：M型超声可见主动脉根部扩大，腔径大于40mm。夹层分离处主动脉壁由正常的单条回声变成两条分离回声带n 5.CT及MRI 。 n 6.主动脉造影。主动脉夹层治疗（一）n
5、治疗原则：主要是阻止主动脉夹层血肿的进展，其致命并发症，并非是内膜撕裂本身，而是撕裂所造成的后果。n 1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护血压、心率、尿量、中心静脉压等。目的为减轻疼痛，减低收缩压硝普钠、受体阻滞剂和钙拮抗剂等）。n 2.内科治疗：适应：1）远端撕裂（型）而无并发症；2）稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。目的在于控制血压。一般收缩压宜控制在130-140mmHg以下，所选药物应兼有负性肌力作用和降压作用（ 受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI等）。主动脉夹层治疗（二）n 3.外科治疗：n 适应：1）急性近端撕裂（包括和型）；n 2）急性远端撕裂（型）伴有以下并发症：重
6、要脏器进行性损害；夹层破裂或濒于破裂；主动脉瓣返流；逆向扩展累及升主动脉；Marfan综合症，内科保守治疗失败。n 方式：n a.夹层累及近端主动脉，可行升主动脉修补手术。 b.并发主动脉瓣关闭不全者，可行Bentall术。 c.如累及主动脉弓分支血管时可行全弓置换术。覆膜支架的原理 用带膜支架封闭主动脉夹层破口，阻断真假腔之间的血流交通,降低假腔压力，防止夹层延伸增大。手术步骤 进猪尾导管对主动脉进行分段造影 根据造影情况选择合适的覆膜支架 置入覆膜支架并在病变部位进行释放 用猪尾导管进行对照性造影检查 股动脉吻合并缝皮包扎手术方式（1）Bentall手术n 适合于Marfan综合征合并St
7、anford A型夹层，并有主动脉瓣病变者。包括主动脉瓣替换、升主动脉移植及左右冠状动脉移植。（2）wheat手术适合于高血压或动脉硬化所致的Stanford A型主动脉夹层，并有主动脉瓣病变者。该方法与Bentall手术类似，为保留主动脉窦的主动脉瓣及升主动脉替换术。（3）“象鼻”技术广泛的用于慢性胸主动脉瘤和I型主动脉夹层的治疗。近来逐渐拓展到型主动脉夹层的治疗中。该方法将人造血管插入降主动脉并将其近端锚定于相对正常的主动脉壁组织上。术前护理1.控制收缩压在100120H，心率控制在6070次分。其目的是防止夹层进一步撕裂或破裂。n 密切注意观察疼痛的部位、性质、程度等。n 禁止用力排便，
8、以防止夹层继续撕裂。n 避免情绪紧张引起心率、血压升高。并发症n 近端主动脉置换术后常见并发症：出血、低心排和脑部并发症；n 远端主动脉置换术后常见并发症：出血、心肌梗死、脊髓损伤、肾功能衰竭、胃肠道并发症。术后护理生命体征的观察n 控制心率、血压在理想范围内。n 血压范围在90100/6070mmHg n 防止血压升高产生新的破口。降压过度可能会引起一过性脑缺血。术后护理疼痛的观察n 术后仍要观察疼痛情况，如疼痛仍持续存在应惕出现新的破口。术后护理四肢动脉搏动的观察n 监测四肢动脉搏动情况，测量四肢血压。术后护理并发症的观察及护理神志不清n 多数病人出现躁动,意识不清术后护理并发症的观察及护
9、理n 截瘫：n 胸主动脉支架植入术后易发生截瘫。n 它可在置入不久即出现，也可因术后夹层血栓形成压迫脊髓动脉而延迟出现。术后护理并发症的观察及护理n 栓塞：n 在动脉瘤内有大量的血栓，动脉壁又有很多斑块，操作时可导致血栓或斑块的脱落。n 栓塞最常见的部位是下肢外周血管。术后护理并发症的观察及护理n 肾功能衰竭：n 发生的主要机制是栓塞。n 或者因支架放置位置不当阻塞肾动脉引起肾脏缺血，最终导致肾功能衰竭。术后护理并发症的观察及护理n 腹部体征的观察：对于行腹主动脉支架患者，由于支架放置的位置不当或因支架移位可堵塞腹腔干，术后应注意有无腹胀、腹痛等情况。术后护理并发症的观察及护理n 发热：大多数
10、患者会出现发热，这与人造血管的异物反应有关。n 发热也可因术中或术后伤口感染引起。术后护理并发症的观察及护理n 潜在并发造影剂肾病（CN）：CN是指静脉注射造影剂后发生的无其它原因可解释的急性肾功能减退，通常以48小时内血清肌酐比造影前升高44.3umol/L为诊断标志。术后护理并发症的观察及护理n 覆膜支架血栓形成：n 术中抗凝不够n 手术时间过长n 股动脉切开后阻断时间过长n 覆膜支架因为血管过度弯曲而扭曲观察要点:术后密切注意患者有无远端血管栓塞症状主动脉夹层预后n 早期外科治疗或内科治疗成功后长期随访，晚期并发症多是复发、返流和局限性囊性动脉瘤形成。n 未接受治疗的患者生存率很低，90
11、%以上在1年内死亡。出院后的健康宣教n 控制血压100120/6070mmHg为最佳n 重视疼痛n 定期复查三个月半年复查CT主要内容一 冠心病概述二 冠状动脉的解剖三 冠心病的分型四 冠心病的治疗方法五 冠脉搭桥术的术后监护一 概述流行病学冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。50年代以来，冠心病成为西方发达国家致死的首因,国内冠心病发病率也呈逐年增加趋势。多发于40岁以上的人群。男性多于女性。美国每年:冠心病患者约600万例 发生心脏事件约150万例次 用于冠心病开支为500亿美元流行病学国内:冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗塞10年增加2倍以上 发病总趋势是北
12、方高于南方 冠心病致死率位肿瘤、脑血管 意外后居第三位冠心病的危险因素高血压 高血脂高血糖 高度肥胖遗传因素 精神因素饮食结构 胰岛素抵抗吸烟 活动量小冠脉解剖 单击此处添加内容冠脉解剖 单击此处添加内容心的血管1 动脉 营养心的动脉为左、右冠状动脉。 (1) 左冠状动脉：起自主动脉根部左侧，从左心耳与肺动脉干之间穿出，分 为两支。 1) 前室间支：沿前室间沟下降，布于室间隔前2/3 、左心室前壁及右心室 前壁的少部。 2) 旋支：沿冠状沟左行，布于左心室侧壁、后壁和左心房。 (2) 右冠状动脉：起自主动脉根部右侧，从右心耳与肺动脉干之间 穿出，沿冠状沟向右下行，发出后室间支，沿后室间沟下降。
13、右冠状动脉主 要布于室间隔后1/3 、右心室、右心房及左心室后壁的少部。 2 静脉 心的静脉主要有心大静脉、心中静脉和心小静脉，它们先汇入冠状窦，再 经冠状窦口入右心房。 冠心病的分型1 无症状性心肌病2 心绞痛3 心肌梗死4 缺血性心肌病5 猝死其中心绞痛和心肌梗死最常见心绞痛稳定性心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征心绞痛在发病时会发生阵发性前胸压榨性疼痛，持续数分钟，休息或服用硝酸酯制剂（如硝酸甘油）后缓解。产生疼痛的直接因素，是在缺血缺氧的情况下，心肌内积聚过多的代谢产物，刺激心脏内植物神经的传入纤维末梢，经15胸交感神经节和相
14、应的脊髓段，传至大脑，产生疼痛感觉心肌梗死心肌梗死表现心肌梗死多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，疼痛剧烈时常伴有面色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐，低血压甚至休克及心律失常等症状辅助检查1 心电图检查 心梗的定位诊断 前间壁 V1V3 局限前壁 V3V5 广泛前壁 V1V5 下壁 、aVF 辅助检查2 实验室检查 （1 ）肌红蛋白 起病两小时内升高，1624 小时内达到高峰，2448 小时恢复正常 （2 ）肌钙蛋白 I(cTnI ）或 T(cTnT) 起病34 小时升高，I 在1124 小时达到高峰，7 到10 日降至正常，T 在2448 小时达高峰，10 到14 日降至正常。 以上蛋白含量是反应心肌梗死的敏感指标 （3 ）肌酸激酶同工酶 起病4 小时内升高，1624 小时达高峰，3 到4 天恢复正常，其增高的程度能比较准确的反应梗死的范围 辅助检查3
