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1、 腹腔镜胆囊切除术中转开腹97 例分析 【摘要】 探讨腹腔镜胆囊切除术(LC) 中转开腹对减少并发症,提高手术质量的重要性。 方法: 回顾分析总结97 例LC中转开腹的原因。 结果:主动中转开腹(因解剖不清,尚未发生并发症时即中转开腹)病例62 例,主要原因为Calot 三角严重粘连、胆囊萎缩及解剖变异。术后没有严重并发症发生,术后平均住院日为 ;被动中转开腹(发生胆道损伤、大出血等并发症后中转开腹) 病例35例，术后出现严重并发症,术后平均住院日为。 结论:当LC 术中遇到Calot 三角严重粘连、胆囊管结石嵌顿、胆囊萎缩及解剖变异等手术难度超出术者处理能力时应适时主动中转开腹以避免或减少并
2、发症的发生。 【关键词】 腹腔镜胆囊切除术 转开腹 Abstract:Objective: To discuss the importance of conversion into surgery for decreasing complications and achieving better operative results during laparoscopic cholecystectomy (LC) . Methods:The causes of conversion into surgery were reviewed in 97 patients undergoing LC.
3、Results:The main causes were intensive dense adhesion of Calots triangle ,shrunken gallbladder and abnormal anatomy in 62 cases undergoing LC of active conversion into surgery. The main causes were common bile duct injury and rapid hemorrhage in 35 cases receiving LC of passive conversion into surge
4、ry. The average postoperative stay for the active conversion into surgery were days and days for the passive conversion . In addition ,there was no complication in active conversion into surgery versus 8 complications in passive conversion into surgery . Conclusion:The active conversion into surgery
5、 should be considered at the right moment for preventing or decreasing complications of LC once intensive dense adhesion of Calots triangle ,stone incarceration on the neck of the gallbladder ,shrunken gallbladder and abnormal anatomy occurred during laparoscopic cholecystectomy. Key words: Laparosc
6、opic Cholecystectomy ; Conversion Laparotomy ; Cause 随着腹腔镜技术的推广普及,LC 以其创伤小、痛苦小、瘢痕小、恢复快等优越性已得到广泛认可。且随着LC技术日益成熟，LC 的指征逐渐放宽,从而使相当一部分较复杂病例的LC 得以实施,术中遇到的因病变或技术因素导致的特殊情况及疑难问题也随之增加,若手术处理不当易损伤胆道和邻近脏器,引起严重并发症。为了保证手术的安全,避免或防止并发症的发生,术前对手术难度的充分估计及术中适时中转开腹是非常重要的。现就我院LC 中转开腹原因分析如下: 1 临床资料 我院自1993年2月至2017年12月共开展腹腔
7、镜胆囊切除术6051例, 均因胆囊结石伴急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉行LC 术。因各种原因中转开腹97 例(占 %) ,其中择期手术5407 例,中转58 例(占1. 07 %)；急症手术644 例,中转39 例(占6. 05 %) 。有国外文献报道LC 中转开腹率为1. 6 %11. 4 %1,急症LC中转率高达20. 5 %2 。本组97 例,其中男45 例,女52 例,年龄1472 岁，中位年龄38. 7 岁 。胆囊结石伴慢性胆囊炎22例，胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作31例, 胆囊结石伴急性胆囊炎39 例,胆囊息肉5 例。其中2 例合并2型糖尿病, 既往有腹部手术史12 例。 2 结 果
8、中转开腹97 例中胆囊与周围炎性粘连、三角区解剖不清51 例,占 %; 3 例胆囊与胃肠粘连,占 %；其中2 例为胆囊十二指肠瘘, 占 % ;1 例为胆囊结肠瘘, 占 %; 胆囊管变异5 例，占 %; 26 例怀疑胆道损伤,占 %;7 例胆囊动脉出血,占 %;胆囊床广泛渗血不止2 例,占 %。全组97 例均一次性完成手术,无死亡病例。主动中转开腹62 例,均恢复良好,没有严重并发症发生,术后平均住院天数为 ;被动中转开腹35 例,手术难度加大,出现严重并发症,其中胆瘘3 例,胆总管狭窄5 例,住院时间延长,术后平均住院天数为。 3 讨 论 LC 中转开腹从原因上可分为主动中转开腹和被动中转开腹
9、。主动中转开腹是指术中发现难以完成的病变或解剖因素,但尚未发生并发症时即中转开腹。本组97 例中转开腹的LC 病人,主动中转开腹62 例(占 %) 。随着LC 技术的日益成熟,适应症也逐渐扩大,从而由于病变原因导致的中转率随之增高。被动中转开腹主要与技术有关,多指发生胆管损伤、大出血等并发症后中转开腹。本组被动中转开腹的35 例,均为胆管损伤和胆囊出血。多为术者独立开展LC 的初期阶段,由于经验不足和技术不熟练所致。一般认为,有5 %10 %的胆囊病例不能用腹腔镜来解决3。刻意追求较低的中转率而勉强镜下操作并非明智之举,中转开腹并非LC 的失败,而是对病人、对术者自己负责的一种表现。文献表明,
10、能适时中转开腹者其手术并发症发生率低;而不能适时中转者则有并发症发生率增加的趋势。因此,适时中转开腹,是保证病人安全和提高手术质量的重要措施。 LC在遇到复杂情况时,应及时中转开腹。中转比率与手术适应症的选择、术者的操作经验和器械设备的质量有关,一般为 %5 %4。我院前2 000 例中转率为 % ,后1 000 例为 %。作为一种不可缺少的补救措施,当LC 中出现难以处理的困难或意外时,应当机立断中转开腹，以免并发症尤其是严重并发症出现。胆囊三角的致密粘连、胆囊动脉出血过多致视野不清、胆道变异等是中转开腹无可争议的指征5。中转时间要根据术中情况和术者的实际水平来综合判定。胆管损伤是LC 中最
11、严重、最常见的并发症,黄晓强统计国内91家 医院39238例LC ,胆总管损伤率为0. 32 % ,胆囊管瘘发生率为0. 11 % ,胆瘘发生率为0. 20 %6 。LC 中胆囊床或胆囊动脉出血目前很少成为技术熟练者的中转原因，而较多出现在术者开展LC 的初期阶段,主要是技术不熟练所致,所以刚开始独立行LC 时,最好请技术熟练的老师在旁指导,在视野不清时,切勿在慌乱中盲目钳夹止血,以防引起更严重的并发症。总之,LC术中强调操作精细,Calot 三角区炎症粘连明显时,以冷分离7 (包括分离钳分离、冲吸管分离、超声刀分离、水刀分离等) 为主,从而降低胆管损伤、大出血等并发症的发生,降低被动中转开腹
12、率。 LC 的微创优势是显而易见的,但其本身局限性也同样十分突出,主要表现为:术者看到的不是腹腔内三维真实术野;术者无法用手对预处理病灶做触诊、牵引、压迫、分离,即触觉丧失效应;术者操作空间狭小、LC 专用器械的笨拙。因此严格掌握手术适应症尤其在开展LC 术的早期, 术前充分估计手术的难度, 重视腹腔镜技术的基本功训练,客观评价自己LC 水平是降低中转进腹率、避免发生各种并发症、避免再手术的关键因素。在病期上我们不主张行急诊手术,宜选择慢性期患者,因为急性发作会使胆囊及其三角区炎性水肿,组织变脆,粘连而解剖不清,不仅中转开腹率会大大增加,而且易造成损伤;随着时间的推移,上述病理改变会逐渐恢复正
13、常,多能顺利完成LC 。丰富的手术经验对保证LC 手术成功,减少并发症和中转开腹手术率有重要意义。应不断提高在镜下的辨别力, 要不断提高操作技能, 坚决杜绝盲目自信。同时保证仪器在手术过程中始终处于正常、最佳的工作状态。 总之,因LC 具有一定的局限性,需要开腹手术做他的后盾。但术前应严格选择适应症,降低中转手术率。术中术者应根据具体情况及自己的实际水平,在发生严重并发症之前及时决定中转开腹,以获得最好的远近期疗效。 【参考文献】 1Kama NA , Kologlu II ,Doganoy III ,et al. A risk score for conversion:from laparo
14、scopic to open cholecystectomyJ. Am Surg , 2001, 181(6) : 5305. 2Brodsky A , Atter I , Sabo E ,et al. Laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystitis : Can the need for conversion and the probabilityof complications be predicted A prospective studyJ. Surg Endosc,2000,14 (8) :755-760. 3Hsieh CH.
15、 Early minilaparoscopic cholecystectomy in patient with acute cholecystitisJ. Am Surg ,2017 ,185(3):344-348. 4朱炳光,唐增杰,邓明福,等. 腹腔镜胆囊切除术11654 例报告J . 中国实用外科杂志,1998,18(5) :279-281. 5王培林. 腹腔镜胆囊切除术胆管损伤的防治. 见: 胡三元, 主编. 腹腔镜临床诊治技术M. 第1 版. 济南: 山东科学技术出版社, 6黄晓强,冯玉泉,黄志强. 腹腔镜胆囊切除术的并发症(附39238例分析)J . 中华外科杂志,1997 ,35（11）:654. 1 / 1
