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1、血液透析的适应证(一) 急性肾功能衰竭 自血液透析应用于临床以来，急性肾功能衰竭(ARF)死亡率有了明显的下降，血液透析在ARF的治疗上有着肯定的疗效。血液透析对ARF的治疗作用包括：迅速清除患者体内潴留的尿毒素和过多的水分；纠正电解质和酸碱平衡紊乱；特别是能迅速地降低血钾，是治疗高血钾的最有效的措施；为用药和营养治疗创造条件；较快地改善尿毒症的症状，使病人的一般情况迅速好转，食欲改善，提高患者对感染的抵抗力，加快创伤的愈合；减少多器官功能衰竭、上消化道出血等合并症的发生。 对ARF一般主张早期开始透析。一般认为一旦ARF的诊断成立，估计病人的尿量不会短期内迅速增多，又无禁忌证时即应开始预防性
2、的充分透析，不要待病情危重、合并症发生后才开始，尤其是高分解代谢型ARF，更应早期进行透析，以减低死亡率。一般认为如病人少尿或无尿超过48h，只要具备下列条件之一，即可开始透析。血尿素氮2856mmolL或每日上升超过9mmolL；血肌酐442molL；血清钾6mmolL或心电图有高钾的表现；有液体的潴留的表现；出现尿毒症的症状如恶心、呕吐、烦躁等；有代谢性酸中毒的表现； 具下述指征之一者应紧急透析：血尿素氮573mmolL或每日上升超过1428mmolL，或血肌酐884molL；属高分解代谢型ARF；严重的高血钾症，血清钾65mmolL；二氧化碳结合力13mmolL；或pH值725；出现急性
3、肺水肿；出现尿毒症的精神症状。 透析频率视病情而定，可根据病人的临床症状、血尿素氮和肌酐的水平、诊断和治疗的需要决定。少尿期透析一般每日或隔日一次，以血尿素氮保持不超过286mmolL为度。多尿期的早期因肾功能仅开始恢复，尿量虽增多，但尿毒症症状仍可存在，血尿素氮仍可继续上升。因此，多尿期早期仍应继续透析治疗。此后，随着肾功能的恢复，血尿素氮渐下降，尿毒症症状日渐减轻，可暂停透析观察，待血尿素氮继续下降，即可停止透析。 (二) 慢性肾功能衰竭 血液透析用于慢性肾功能衰竭(CRF)的治疗目的在于：延长尿毒症患者生命，减轻其痛苦，提高生活质量；配合肾移植，为肾移植术作准备，而且移植后一旦出现移植后
4、ARF，急性、慢性排斥或移植失败，必需给予透析治疗，因此血液透析是肾移植的保证。对于存在可逆急性加重因素的慢性肾功能衰竭，血液透析可帮助渡过危险期。 由于终末期肾功能损害的不可逆性，慢性维持性透析是一种终身性的治疗。因此，在透析开始前就应向病人及其家属讲清血液透析治疗的必要性、治疗近期和远期效果及其所需的费用，使病人及家属有必要的思想准备和经济准备。 开始维持性透析的时机，目前尚无统一标准。早期透析可明显提高患者长期存活率，且有利于改善病者的生活质量。许多学者主张在内生肌酐清除率为10mlmin左右，即应开始血液透析治疗。但限于我国的卫生资源和经济条件，许多尿毒症病人在内生肌酐清除率5mlmi
5、n左右才开始接受透析，且常常因经济条件而透析不充分，使透析质量受到严重影响。我们认为如病人出现下列情况之一，应积极动员病人尽早开始血液透析：有明显的尿毒症症状，如出现严重恶心、呕吐等消化道症状或神经、精神症状；严重的贫血，红细胞的容积在15以下；原发病是糖尿病肾病或结缔组织肾病；病人年龄大于60岁；有明显的周围神经病变。 此外，出现以下情况应给予紧急透析治疗：血清钾65mmolL，而内科保守治疗不能控制；有难以控制的水钠潴留：病人少尿或无尿，高度浮肿、有早期的心力衰竭、肺水肿或脑水肿表现；难以纠正的代谢性酸中毒，pH值小于72；有严重的尿毒症合并症，如尿毒症性心包炎，消化道出血、中枢神经系统症
6、状如神志恍惚、嗜睡、昏迷、抽搐等。血液透析的相对禁忌证 严格来说，血液透析没有绝对的禁忌证，但在下列情况，最好选择其他血液净化治疗方法：大手术后3天内或有严重出血倾向者；严重的贫血；休克或收缩压低于107kPa(80mmHg)者；严重的心律失常或有心功能不全的病人；严重的感染；晚期癌症；极度衰竭；精神病人及不合作者，或家属不同意透析者。 血液透析过程中的急性并发症及病理、治疗方法和预防措施血液透析急性并发症 经过几十年的临床应用，血透设备的不断完善，透析知识的普及和技术水平日益提高，已使这种替代性疗法在各级医院较普遍开展。但透析过程的急性并发症，即使在大的现代化透析中心亦时有发生，有些甚至是严
7、重的、致死的。 (一)心跳骤停 血透过程中发生心跳骤停虽已少见，但并非罕见，其发生率不详，多发生于年龄较大的病人。其主要原因是脱水过快，血压急骤下降而未被及时发现。这种情况常发生于使用没有容量控制装置的透析机，或透析机复压装置失灵，或工作人员疏忽了脱水量的估计等。病人心跳骤停前多无明显症状，若每小时测量一次血压更不易发现。偶可见病人频频打呵欠、表情淡漠，或自诉胸闷，视物模糊。血压测不出，脉搏微弱。此时应立即作心外按压，同时从静脉管道或气泡陷阱处快速注入高渗葡萄糖溶液或盐水，必要时停止透析，回流血液，心脏均可复跳。其他较少见的原因是过敏反应(“首次使用综合征”)、或心脏原发疾病。 (二)突然死亡
8、 血透过程中突然死亡较罕见，死因有大量出血(管道脱节)、空气栓塞、脑疝、心律紊乱等。透析间期突然死亡非少见，死因有脑出血、心包填塞、高血压危象、高钾血症、大量消化道出血等。上述致死原因多可防止。有些纯属技术性问题，包括透析设备的完善程度(尤其报警系统)和医务人员的技术水平和责任心。有些则是疾病本身的发展程度，如顽固性高血压，严重心包积液，冠心病等，若能采取有效的措施当可防止突然死亡。高钾血症多为医务工作者所疏忽或病人饮食欠节制所致。我院由于高血钾而突然死亡的血透病人，均发生在病人饮食过度后，特别在中国传统节日时应向病人及其家属多作这方面的宣传工作，禁止病人大吃大喝。 (三)低血压 血透中低血压
9、的发生率为2550，常伴有头痛、抽筋、恶心、呕吐、乏力、嗜睡等。有的甚至完全没有症状，特别是一些老年病人，若不及时发现会导致心跳骤停。血透引起的低血压可定为平均动脉压比透析前下降4kPa(30mmHg)以上，或收缩压降至12kPa(90mmHg)以下。 1原因 透析中低血压多数与过量脱水使血容量急剧下降有关，在很短时间内过量的超滤，致使心搏出量和输出量降低。这种情况的出现可能是由于：对超滤量的错误估计；病人为了要增加进水量而多报体重；用非容量控制的透析机而医务人员缺乏经验；透析机负压装置失灵；血管通路静脉端不畅，使静脉压升高而致透析器正压增高等。超滤过量引起的低血压多数发生在透析开始1小时后发
10、生，即超滤一定量而不补充液体时。有些病人在醋酸盐透析开始后不久，由于血浆醋酸盐浓度迅速上升，引起周围血管扩张和组织缺氧导致的低血压，可较早出现。由于透析膜或过敏性毒素引起的低压血，则更早出现。低血压其他主要原因还有心功能不全、心律失常、心包炎、内毒素、肺动脉栓塞、出血，感染等。少数病人透析中甚至透析间期发生低血压，原因不明。2防治应根据不同的原因采取不同的防治措施： (1)防止过量超滤：较准确清除过多的水分，每小时超滤不宜超过患者体重的1(单超是例外)，最好应用容量控制的透析机，定期调整病人的干体重。 (2)增加血浆渗透压：用含钠140142mmolL透析液；急性低血压时，快速静脉滴注高钠盐水
11、或高渗葡萄糖溶液，但过量可引起体重增加或加重心力衰竭。提高透析液的钙浓度亦可防止低血压，但长期应用高钙透析液对病人的影响，尚待研究。 (3)改善心功能：尿毒症心脏病的原因是比较复杂的，有些尚未明确，但一些治疗性措施对改善病人心功能是有益的，如充分透析，改善贫血，治疗心包炎和冠心病等。甲旁亢、铝中毒和pz微球蛋白对心脏的影响尚待明确，但亦须重视。急性心衰时或由于高容量血症引起的严重高血压，宜先作单纯超滤。 (4)合理应用降压药：有些降压药半衰期长如可乐宁、二氮嗪，或活性代谢物累积如一些p阻断剂、巯甲丙脯酸、异搏停等，或不能透析出去如可乐宁，肼苯达嗪等，过量或长期服用可引起透析过程中的低血压，透析
12、前停服降压药。(5)改变透析方法：若由于醋酸盐不耐受可改用碳酸氢盐透析，或交替作血液滤过。若不仅仅是醋酸盐不耐受，如有严重的心功能不全，则应改作持续性不卧床腹膜透析。 (6)支持疗法：如给予白蛋白，输血浆、增加营养等。 (四)肌肉痉挛 透析中发生肌肉痉挛较常见，发生率为1015，虽非致命，但令病人痛苦。多见于足部、腓肠肌和腹壁，呈痛性痉挛。发生原因是超滤过快和低氧血症。处理方法是静注高渗氯化钠或葡萄糖溶液，或碳酸氢盐溶液。用安定或心痛定可改善症状。减少透析问期体重的增加以防止超滤过快过多。 (五)失衡综合征 失衡综合征是脑水肿所致。主要原因是透析过快，细胞内氢离子增加。透析时尽管病人的酸中毒已
13、被纠正，动脉血pH升高，但脑脊液的pH却下降，脑细胞内酸中毒使细胞内渗透压增高，致使脑水肿。另外，由于脑屏障的存在，血透时尿素从脑脊液清除比从血浆清除慢，导致脑脊液尿素浓度增高而引起渗透压升高。其他原因可能还有低血糖、低钠血症以及所谓的“特发性渗透物质”。 透析时发生失衡综合征常见于急性肾衰、初次血透或透析间期过长的慢性肾衰病人。轻者表现为头痛、不安、恶心、呕吐、视力模糊、肌肉抽搐。重者血压升高、震颤、定向力障碍。更重者出现癫痫样发作、精神异常、甚至昏迷和死亡。 防止失衡综合征最简单的方法是缩短透析时间，增加透析频度。对于严重水肿、酸中毒、血尿素氮过高或初作血透的病人，不宜用大面积和高效透析器
14、。透析液钠浓度以140150retoolL为宜，不应试图用低钠透析液来纠正病人的高钠状态。轻度失衡可用高渗氯化钠或葡萄糖溶液。严重者应停止透析，静脉滴注20甘露醇。癫痫样发作时可静注510mg安定，510分钟可重复一次，或用1015ragkg苯妥英缓慢静注。 (六)初用综合征 初用综合征也叫首次使用综合征，即用新透析器在短时间内产生过敏反应。多系用铜仿膜或其他纤维素膜透析器，而用聚丙烯腈膜、聚砜膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜、聚碳酸膜透析器不发生或少发生初用综合征。其原因是补体被透析膜经旁路途经活化而产生反应。其他如IL一1、血管舒缓素、前列腺素等的活化和释放以及消毒剂氧化乙烯(与蛋白结合形成半抗原)
15、和醋酸盐等可能亦与这种过敏反应有关。多数在透析开始后530分钟内发生。轻者有胸痛和背痛，皮肤瘙痒，重者出现呼吸困难，全身烧灼感，胸腹剧痛，血压下降。轻者给予对症治疗一般可自行缓解，重者应立即停止透析，体外血液不宜再回流，给予吸氧，抗组织胺或类固醇等。重复使用透析器、新透析器使用前充分冲洗等可减少初用综合征的发生。 (七)发热和内毒素血症 透析过程出现发冷、发热的发生率为110002000人次，多数是内毒素热源反应，少数是感染所致。内毒素多来自受污染的重复使用透析器和管道(消毒不彻底或留有空气、不封密、放置时间过长等)。被细菌污染的透析液，尤其是碳酸氢盐透析液含菌率高，亦可引起热源反应。虽然细菌不能透过透析膜，但其代谢产物和内毒素可透过通透性高的透析膜，如聚丙烯腈膜。细菌代谢物亦可刺激单核细胞释放ILI，后者亦引起发热。用软化法或去离子法处理的透析用水，其质量比反渗水差，也常引起热源反应。透析机温度调节失灵引起的发热则较少见。另外，患者体内的感染灶也可诱发透析反应，寒颤、高热，但多数发生于透析过程的后期或透析结束后。而内毒素或其他致热源反应多数发生于透析过程中，常伴有恶心、呕吐、偶伴有低血压，用退热药、抗组织胺或地塞米松等多可改善症状。疑为细菌感染者要用相应的抗生素。防止冷热
