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1、大学生恋爱状况调查表亲爱的同学，为了了解你大学近期（半年内）的恋爱状况，我们想请你如实填写下面的内容。请放心，我们会替你保密哦。请在符合你实际情况的选项或想法打“”学院： 专业： 年龄： 岁 性别：男 女1 .你现在所在的年级？A大一 B大二 C大三 D大四2.你赞成大学生谈恋爱吗 ? A赞成 B不赞成 C不发言3.你对谈恋爱的心态是A期待 B心里没底，观望中 C 害怕 D没考虑 E 其他，请具体说明4你是否正在谈恋爱？ A有 B没有 C失恋（半年内）5 . 你谈恋爱的动机是A受到同学的影响； B对方的追求； C爱上对方； D弥补内心空虚、寻找精神寄托； E消磨时间 F找另一半；G对方很有钱；
2、H其他6 你对校园的情侣有何看法? A羡慕 B讽刺C淡然 D其他7你是否接受过恋爱的健康教育A.是 B.否8.你认为大学生谈恋爱有何好处或坏处？（多选题）A减轻自己的心理压力； B在生活上和学习上有个好伴侣； C消除寂寞；D满足了自己的心理需求； E分散精神； F浪费时间； G影响学习； H影响自己与异性同学交往；I其他1、1从无、2很轻、3中等、4偏重、5严重序问题选项1头痛2神经过敏，心中不踏实3头脑中有不必要的想法或字句盘旋4头晕或晕倒5对异性的兴趣减退6对旁人责备求全7感到别人能控制您的思想8责怪别人制造麻烦9忘性大10担心自己的衣饰整齐及仪态的端正11容易烦恼和激动12胸痛13害怕空
3、旷的场所或街道14感到自己的精力下降，活动减慢15想结束自己的生命16听到旁人听不到的声音17发抖18感到大多数人都不可信任19胃口不好20容易哭泣21同异性相处时感到害羞不自在22感到受骗，中了圈套或有人想抓住您23无缘无故地突然感到害怕24自己不能控制地大发脾气25怕单独出门26经常责怪自己27腰痛28感到难以完成任务29感到孤独30感到苦闷31过分担忧32对事物不感兴趣33感到害怕34您的感情容易受到伤害35旁人能知道您的私下想法36感到别人不理解您、不同情您37感到人们对您不友好，不喜欢您38做事必须做得很慢以保证做得正确39心跳得很厉害40恶心或胃部不舒服41感到比不上他人42肌肉酸
4、痛43感到有人在监视您、谈论您44难以入睡45做事必须反复检查46难以做出决定47怕乘电车、公共汽车、地铁或火车48呼吸有困难49一阵阵发冷或发热50因为感到害怕而避开某些东西、场合或活动51脑子变空了52身体发麻或刺痛53喉咙有梗塞感54感到前途没有希望55不能集中注意力56感到身体的某一部分软弱无力57感到紧张或容易紧张58感到手或脚发重59想到死亡的事60吃得太多61当别人看着您或谈论您时感到不自在62有一些不属于您自己的想法63有想打人或伤害他人的冲动64醒得太早65必须反复洗手、点数66睡得不稳不深67有想摔坏或破坏东西的想法68有一些别人没有的想法69感到对别人神经过敏70在商店或电影院等人多的地方感到不自在71感到任何事情都很困难72一阵阵恐惧或惊恐73感到公共场合吃东西很不舒服74经常与人争论75单独一人时神经很紧张76别人对您的成绩没有做出恰当的评价77即使和别人在一起也感到孤单78感到坐立不安心神不定79感到自己没有什么价值80感到熟悉的东西变成陌生或不像是真的81大叫或摔东西82害怕会在公共场合晕倒83感到别人想占您的便宜84为一些有关性的想法而很苦恼85您认为应该因为自己的过错而受到惩罚86感到要很快把事情做完87感到自己的身体有严重问题88从未感到和其他人很亲近89感到自己有罪90感到自己的脑子有毛病
