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1、护理安全案例汇总XXX保健院妇科 thy ? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施,切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度,特别是核心制度的学习及坚持,确保护理质量、护理水平及护理安全。 病例1 :一位护士,把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点,忽然有人叫她,她急匆匆跑出去,再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿,另外一位护士发现女孩的静点没扎上,负责任的为女孩扎上了静点。输液结束,女孩和妈妈回家了,女孩出去玩,一个小孩跑来找女孩的妈妈,说:为什么女孩的手是黑紫的呀?妈妈急忙一看:止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此,女孩失去了右手。 ?
2、 病例2 :一位护士,拎着止血带,那着“吊瓶”,夹着棉签,来到病室给病人打“吊瓶”。排气,选血管,扎止血带,消毒,穿刺,好!一针见血。松开止血带,粘胶布。不好!针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头,没捏住,又一边急忙扎止血带,一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了,帮忙松开了止血带,治疗车来了,针头已经不见了踪影。又一场官司产生了 病例3 :一位中年晚期胃癌行“开关术”,回到病房已经中午。手术医生吃饭去了,病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着,实习护士主动去给病人量血压,回来和护士老师说:病人血压有点低。值班护士“唔”了一声,没动地方。当时值班医生也在护理站坐着,值
3、班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久,病人死了。判断护士有责任,结果护士做了经济赔偿。 病例4 :有一位年轻帅气的男性糖尿病病人,饥饿难忍,很难控制饮食,也就很难控制病情,本人很痛苦。一天他和一位护士交流:医生,求你治好我的病吧。护士说:糖尿病在世界上都治不了,我有啥法。病人说:那我就得饿着吗,护士说,那可不,吃多了就不行!那时是80年代中期,还没有整体护理和健康教育的说法。结果,病人自杀了。 ? 病例5 :有一位无名高热病人,极度衰竭, “恶液质”状态。一日,病人烦躁,进修医生医嘱:冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说:医生,请你写上剂量。医生急眼了:让你打一支就打一
4、支,你是医生还是我是医生!护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降,再也没升上来。 ? 病例6 :有个护士上夜班,很忙,给病人的脚上打上甘露醇,也没巡视,到拔针时,病人的注射部位都肿了,甘露醇都输在血管外,也没处理,到第二天,病人的脚又红又肿又痒,上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷,一直敷了3天,才消肿,没导致坏死。(防范措施:如果护士忙得实在顾不上巡视,可在输液时对病人及其家属说:“输液处千万不能肿!否则会坏死!”如此,若输液处有渗漏,病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你:肿了!”我的经验是:忙时,有劳家属代观察!) ? 病例7 :有一位年过花甲的男性病人,到一个职
5、工医院看病,医生医嘱:青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿,病人感觉心慌、心难受,呼吸费劲,护士赶快叫来了医生,医生诊断心脏问题,急检心电,测量血压,并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实,申请医疗鉴定,专家讨论认定病人死于 “青霉素过敏”。并认为,护士操作无误,但医生、护士对病人的病情估计不足,诊断有误是病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救,病人有可能免于死亡。提示:在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中,仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 ? 病例8 :一位手术后病人死于心脏病
6、突发。医生很纳闷:不记得病人有心脏病呀。再次检查病例,发现病人的心电图提示“心动过缓”,而在体温单上脉搏记录天天每次都是80次/分左右。医生天天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任,但据说,有很多护士天天在测量病人体温时并不测病人的脉搏,只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为,这样的护士出事故是必然的,不出事故才是偶尔的。 ? 病例9 :护士为一位“高热待查”的病人测体温, T:39度,护士又查脉搏,P:80次/分。护士警觉了:为什么体温那么高,脉搏却那么慢呢?有问题!因为在正常情况下,体温升高1度,脉搏应该增加10次左右呀。护士赶快对病人说:撩开你的
7、衣服看看胸部有疹子。护士找到医生:病人可能得了“伤寒”了吧,查查吧。医生采纳了护士的意见,做了相关检查,确诊为 “伤寒”,转入传染病医院治疗。 ? 病例10 :在一个卫生院,在一个晚上,只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说:病人肚子疼的厉害,怎么办?值班医生边出牌边说:打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿,死了。 家属着急了,揪住护士:就是你打了一针就死了。上级查原因,问护士打了什么针,护士说:度冷丁,是医生让打的。 上级问医生:是你让打的吗?开始医生回答:
8、是呀,怎么的!另外三个人也证明是医生让打的度冷丁。不久,医生矢口否认是他让打的度冷丁,说是护士自己做主打的,并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针,因为没有处方和医嘱。判断:护士有错并承担责任。 ? 病例11 :一女性病人,发热待查,体温最高可达39度以上,病人一般状况较好。查遍了相关项目,就是找不到发热的原因,医生很挠头,反复会诊。1日,一位护士休假结束上班,听说了这样的病人,心里起疑,试体温时在旁边守着,结果体温39.3度。过了一会儿,护士换了一个体温计再次试体温,体温变成了38.5度。护士要求病人换个腋窝再试一下,病人大怒:为什么?医生也来了。病人无奈,只好听从,结果体
9、温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温,使体温一直居高不下。为什么这样做?不知道。不过病人把医生好个埋汰。 ? 病例12 :一位个体医生,用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天,他病了,他躺在自己诊所的诊察床上,自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来,发现丈夫悄悄的躺在床上没动静,走进一看:已经死了。结果:个体医生买进的、价格便宜的 “先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”,而标签却是“”先锋霉素5号。提示:护士有职业护士证不假,但是,当不知道药物的确切来源时,千万不要随便为别人注射药物,出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 ? 病例1
10、3 :有一位护士,认真的要命。有一个医生下临时医嘱:西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱,对医生说:医嘱错了,重写。医生看了半天不知道咋回事儿。护士只好告诉他:剂量出了问题,我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然:你给写上mg不就行了么,反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说:那不是我的职责。我的职责是执行准确医嘱。 ? 病例14 :医生下了一个临时医嘱,当护士在执行时间上签好字并盖好章,作好预备要按医嘱要求为病人做处置时,医生又说:不用去处置了。护士听从了医生的话,没有处置。但是,护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”,结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷,医生说护士
11、盖章了,一定是做了处置,护士说医生不让处置了,所以没作处置。结果按护士做了处置处理因为护士盖章了。 ? 病例15 :还是和临时医嘱有关系的话题。据说,有一位病人,在外科住院,接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后,检查出了 “丙肝”,就来追究医院的责任。结果,临时医嘱单又出了问题:血库记载,病人输血6次,而医嘱单医嘱8次。据回忆,病人确实只输了6次血,另外 2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上 “DC”。但是,8次医嘱都盖章了,是怎么回事呢?本来,血没输成,护士并没盖章。后来,护士在整理出院病历时,发现有两处医嘱没盖章,护士手一勤,把章补上了,结果认定:输血8次丙肝是另外两次不规
12、范输血所致。 ? 病例16 :有位女病人因皮肤过敏来我院就诊,医生给予维丁胶性钙4ml 肌注,护士执行了。据病人说她一直感注射部位不适,但于5月份来我院看在注射部位烂了一个洞,此后一直换药打针,一直不能愈合。病人指出是护士打针打出的洞,向医院索赔,医院让医生和护士两人负责,医生的错是开大药量,护士是因为执行了。 ? 病例17 :两岁多的患儿输液,输液过程中出现寒颤,患儿剧烈哭吵输液处肿胀严峻,于是取针,刚一取完针,发现患儿迅速面色苍白、青灰,我告诉某医生,医生叫我静脉注射地塞米松,我说:“能不能肌注?因为液体肿了已取,某医生说: “不行!”我气愤地说:“救人要紧!如果娃儿出事了你负责?!”于是
13、,我就给患儿打了针,并紧急给氧,之后用异丙嗪,我发觉医生用药剂量搞不清晰!我说:现在最好打肾上腺素!而且,你赶快打电话把主任叫来!顺便也把护士长帮我叫来(最初,我问他打不打肾上腺素?他说:“不忙得”)电话里主任告诉了他打肾上腺素的剂量,在打鲁米那时,他不知剂量,是我告诉他的:“每公斤体重5-10毫克” 当时,主任正好赶到!听到我正在教他!(在抢救患儿的途中,患儿曾一度意识模糊,全家人哭成一团!) ? 发病初期,我为该病儿诊断:1、输液反应? 2、新青霉素 过敏?我的第一反应:输液反应合并青霉素过敏性休克?不管是什么,出现这样情况表示很危急!就应该争分夺秒进行抢救!如果,我听医生的话,先静脉穿刺
14、再抢救,那么,我将为我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪费时间而负完全责任! ? 病例18 在去年二月分我刚去外科的时候有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾10ML由于500ML的葡萄糖刚用完没来得及去搬我就让她用250ML两瓶没有经验的她把10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里结果病人出现胸闷气逼呕吐.幸好发现的早处理的及时不然后果不敢想象让我虚惊一场. ? 病例19 ? 护理部主任是个强过敏体质的人,一天因吃鱼虾又过起敏来,浑身起皮疹,到门诊急诊科静脉推 10%葡萄糖酸钙进行抗过敏治疗,护士忙微笑上前推药,药刚进一点,主任感觉剧痛,连忙感觉不对劲,迅速将护士刚抽完的空安呸拿来一
15、看,吓死人,居然是10%氯化钾的空安瓿,如果那天等把药全推完,我看护理部主任可能早被那个推药的护士送归黄泉。幸好她是懂医的人,否则后果不堪设想! ? 病例20 ? 医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液,护士抽吸钾液后来到病床前,消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内,转身离去。几分种后家属急呼病人不行了,速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛,很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因,事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇摆吊瓶,致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。 ? 病例21 ? 术中巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶急问:谁用的这只药?!都说没有用.这时麻醉一看说:这似乎是
16、我刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药大家都下出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事药房也有责任你们护士也有责任取药时怎么不检查? 因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁也没有注重.不过我们都应该把好每一关!因为我们是在和生命打交道。 ? 病例22 :有个鼻中隔术后患者,主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡,而未按医嘱更改治疗单,而当天全科总医嘱已核对过了,第二天,第三天是休息日,主班都未按常规核对医嘱,致使患者两天未用止血药,她们执行的仍旧是术前的长期医嘱!好在患者并未出现切口出血的情况。教训:1.处理医嘱时要养成好习惯,先转抄各种执行单,核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理,查对制度不能走过场。 ? 病例23 :有一新生儿因高度腹胀急诊入院医嘱: 立刻回流灌肠.护士看病人:一般状态差呼吸促高度腹胀叩诊鼓音查看无腹片.提醒医生:先拍腹片再决定是否灌肠医生:不用拍片连忙灌肠护士: 不拍腹片我不灌肠医生无奈让患儿去