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1、护理安全案例汇总XXX保健院妇科 thy ? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。 病例1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 ?
2、 病例2 ：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了 病例3 ：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值
3、班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判断护士有责任，结果护士做了经济赔偿。 病例4 ：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 ? 病例5 ：有一位无名高热病人，极度衰竭， “恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一
4、支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 ? 病例6 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。（防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！） ? 病例7 ：有一位年过花甲的男性病人，到一个职
5、工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于 “青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 ? 病例8 ：一位手术后病人死于心脏病
6、突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏记录天天每次都是80次/分左右。医生天天查房时都要看一下体温单的生命体征。医生也太粗心了。我不敢说护士有什么责任，但据说，有很多护士天天在测量病人体温时并不测病人的脉搏，只是靠目测病人的状态来估计脉搏的次数。我认为，这样的护士出事故是必然的，不出事故才是偶尔的。 ? 病例9 ：护士为一位“高热待查”的病人测体温， T：39度，护士又查脉搏，P：80次/分。护士警觉了：为什么体温那么高，脉搏却那么慢呢？有问题！因为在正常情况下，体温升高1度，脉搏应该增加10次左右呀。护士赶快对病人说：撩开你的
7、衣服看看胸部有疹子。护士找到医生：病人可能得了“伤寒”了吧，查查吧。医生采纳了护士的意见，做了相关检查，确诊为 “伤寒”，转入传染病医院治疗。 ? 病例10 ：在一个卫生院，在一个晚上，只有一个腹痛病人在急诊室。不忙。医生和另外三个人在玩扑克。护士来到医生等玩扑克的人旁边说：病人肚子疼的厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打一针度冷丁吧。护士按医生说的给病人打了一支度冷丁。结果大家应该知道了。病人肚子不疼了。过了一会儿也不知声了。再过了一会儿，死了。 家属着急了，揪住护士：就是你打了一针就死了。上级查原因，问护士打了什么针，护士说：度冷丁，是医生让打的。 上级问医生：是你让打的吗？开始医生回答：
8、是呀，怎么的！另外三个人也证明是医生让打的度冷丁。不久，医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的，并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。判断：护士有错并承担责任。 ? 病例11 ：一女性病人，发热待查，体温最高可达39度以上，病人一般状况较好。查遍了相关项目，就是找不到发热的原因，医生很挠头，反复会诊。1日，一位护士休假结束上班，听说了这样的病人，心里起疑，试体温时在旁边守着，结果体温39.3度。过了一会儿，护士换了一个体温计再次试体温，体温变成了38.5度。护士要求病人换个腋窝再试一下，病人大怒：为什么？医生也来了。病人无奈，只好听从，结果体
9、温正常。原来病人在试体温前先用热水袋加热腋窝后再试体温，使体温一直居高不下。为什么这样做？不知道。不过病人把医生好个埋汰。 ? 病例12 ：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫悄悄的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的 “先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。 ? 病例1
10、3 ：有一位护士，认真的要命。有一个医生下临时医嘱：西地兰0.4加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿。护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg不就行了么，反正你也不会真的按这个剂量给病人打针的。护士说：那不是我的职责。我的职责是执行准确医嘱。 ? 病例14 ：医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好预备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写“DC”，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士
11、盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果按护士做了处置处理因为护士盖章了。 ? 病例15 ：还是和临时医嘱有关系的话题。据说，有一位病人，在外科住院，接受手术治疗。在住院期间进行了输血治疗。出院后，检查出了 “丙肝”，就来追究医院的责任。结果，临时医嘱单又出了问题：血库记载，病人输血6次，而医嘱单医嘱8次。据回忆，病人确实只输了6次血，另外 2次因为没有血而没输成。医生有没有及时标上 “DC”。但是，8次医嘱都盖章了，是怎么回事呢？本来，血没输成，护士并没盖章。后来，护士在整理出院病历时，发现有两处医嘱没盖章，护士手一勤，把章补上了，结果认定：输血8次丙肝是另外两次不规
12、范输血所致。 ? 病例16 ：有位女病人因皮肤过敏来我院就诊，医生给予维丁胶性钙4ml 肌注，护士执行了。据病人说她一直感注射部位不适，但于5月份来我院看在注射部位烂了一个洞，此后一直换药打针，一直不能愈合。病人指出是护士打针打出的洞，向医院索赔，医院让医生和护士两人负责，医生的错是开大药量，护士是因为执行了。 ? 病例17 ：两岁多的患儿输液，输液过程中出现寒颤，患儿剧烈哭吵输液处肿胀严峻，于是取针，刚一取完针，发现患儿迅速面色苍白、青灰，我告诉某医生，医生叫我静脉注射地塞米松，我说：“能不能肌注？因为液体肿了已取，某医生说： “不行！”我气愤地说：“救人要紧！如果娃儿出事了你负责？！”于是
13、，我就给患儿打了针，并紧急给氧，之后用异丙嗪，我发觉医生用药剂量搞不清晰！我说：现在最好打肾上腺素！而且，你赶快打电话把主任叫来！顺便也把护士长帮我叫来（最初，我问他打不打肾上腺素？他说：“不忙得”）电话里主任告诉了他打肾上腺素的剂量，在打鲁米那时，他不知剂量，是我告诉他的：“每公斤体重5-10毫克” 当时，主任正好赶到！听到我正在教他！（在抢救患儿的途中，患儿曾一度意识模糊，全家人哭成一团！） ? 发病初期，我为该病儿诊断：1、输液反应？ 2、新青霉素 过敏？我的第一反应：输液反应合并青霉素过敏性休克？不管是什么，出现这样情况表示很危急！就应该争分夺秒进行抢救！如果，我听医生的话，先静脉穿刺
14、再抢救，那么，我将为我的穿刺有可能不成功、或者找血管浪费时间而负完全责任！ ? 病例18 在去年二月分我刚去外科的时候有一个年轻的护士在配药:5%葡萄糖+10%氯化钾10ML由于500ML的葡萄糖刚用完没来得及去搬我就让她用250ML两瓶没有经验的她把10ML的氯化钾加在一个250ML的瓶里结果病人出现胸闷气逼呕吐.幸好发现的早处理的及时不然后果不敢想象让我虚惊一场. ? 病例19 ? 护理部主任是个强过敏体质的人，一天因吃鱼虾又过起敏来，浑身起皮疹，到门诊急诊科静脉推 10%葡萄糖酸钙进行抗过敏治疗，护士忙微笑上前推药，药刚进一点，主任感觉剧痛，连忙感觉不对劲，迅速将护士刚抽完的空安呸拿来一
15、看，吓死人，居然是10%氯化钾的空安瓿，如果那天等把药全推完，我看护理部主任可能早被那个推药的护士送归黄泉。幸好她是懂医的人，否则后果不堪设想！ ? 病例20 ? 医生为正输糖水的病人补开一支kcl10ml液，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，速去病房发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。经过抢救病人好转。当时不知什么原因，事后分析系护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇摆吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。 ? 病例21 ? 术中巡回发现治疗台上有一只空氯化钾安瓶急问:谁用的这只药?!都说没有用.这时麻醉一看说:这似乎是
16、我刚才放下的.原来他把氯化钾当成氯化钠用来配麻药了.幸好还没有推药大家都下出了一身冷汗.后来这位医生说:如果真出了事药房也有责任你们护士也有责任取药时怎么不检查? 因为我是从氯化钠的盒子里拿的药.可是他拿药的时候谁也没有注重.不过我们都应该把好每一关!因为我们是在和生命打交道。 ? 病例22 ：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍旧是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。 ? 病例23 ：有一新生儿因高度腹胀急诊入院医嘱: 立刻回流灌肠.护士看病人:一般状态差呼吸促高度腹胀叩诊鼓音查看无腹片.提醒医生:先拍腹片再决定是否灌肠医生:不用拍片连忙灌肠护士: 不拍腹片我不灌肠医生无奈让患儿去
