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1、规章制度程序支持院内持续性减少患者跌倒所导致伤害怎样做篇一：评审准备解读 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【C】 1有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 3.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 【B】符合“C”，并 1.护理安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 符合“B”，并 1.提高安全（不良）事件报告系统的敏感性。 2.对存在问题
2、与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 有护理不良事件的成因分析及改进机制。 有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 有护理风险防范措施，如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等。
3、高浓度电解质，易混淆（药品名称相似、药物外观相似）药品有严格的储存要求， 要严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易致毒化学品等特殊 管理药品的使用与管理规制度，高危药品如在病区储存，则必须做到专柜加锁，有高危药品的标识。 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动报告跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件 的发生。 对患者实行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体现多部门协作。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及
4、防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡、等。 6.相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【B】符合“C”，并 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率90%。 【A】符合“B”，并 高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率95%。 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程 【C】 有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关
5、制度、处置预案与工作流程。 【B】符合“C”，并 1.患者跌倒、坠床等意外事件报告、处置流程知晓率90%。 2.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率80%。 【A】符合“B”，并 1.规章制度和（或）程序支持在院内持续性减少患者跌倒所导致伤害的风险。 2.有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率95%。 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范 【C】 1.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 2.有压疮诊疗与护理规范。 3.高危患者入院时
6、压疮的风险评估率90%。 【B】符合“C”，并 1.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.对发生压疮案例有分析及改进措施。 【A】 符合“B”，并 1.持续改进有成效。 2.高危患者入院时压疮的风险评估率95%。 实施预防与压疮的有效护理措施 实施预防与压疮的有效护理措施 【C】1.有预防压疮的护理规范及措施。 2.护士掌握操作规范 【B】符合“C”，并 职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】 符合“B”，并落实预防压疮措施，无非评估压疮事件发生 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓 有主动报告医疗安全（不良）事件
7、与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程（） 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程，多种途经便于医务人员报告。 2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3.每百张开放床位年报告10件。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3.每百张开放床位年报告15件。 4.医护人员对不良事件报告制度的知晓率95%。 【A】符合“B”，并 1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2.每百张开放床位年报告20件。 3.改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。
8、 有激励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良）事件报告系统开展网上报告工序 有激励措施，鼓励医务人员通过医疗安全（不良）事件报告系统开展网上自愿报告活动（） 【C】 1.建立有医务人员主动报告的激励机制。对不良事件呈报实行非惩罚制度。 2.严格执行卫生部医疗质量安全事件报告暂行规定的规定。 B】符合“C”，并 激励措施有效使用医院内医疗安全（不良）事件直报系统。 【A】符合“B”，并 医院内医疗安全（不良）事件直报系统与卫生部“医疗安全（不良）事件报告系统”建立网络对接。 对重大不安全事件要有根本原因分析，将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对行的持续改
9、进 定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理 【C】 1.定期分析安全信息。 2.对重大不安全事件进行根本原因分析。 【B】符合“C”，并 1.利用信息资源加强管理，实施具体有效的改进措施。 2.对改进措施的执行情况进行评估 A】符合“B”，并 应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效。 篇二：二级医院评审涉及的制度归纳 第一章医院功能任务 一、医院设置，功能和任务 1. （）有保障基本医疗服务的相关制度与规范。 二、科学规范的内部管理机制 2. （）有保证所有住院医师接受规范化培训的制度 三、承担政府指令性任务 1. （1321C5）有传染病预检、分诊制度， 2. C6
10、有对特定传染病的特定人群实行医疗救助的相关制度 3, （1341C1）有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程. 四，应急管理 1. (1421B2)有信息报告和发布相关制度。 2，A2.有新闻发言人制度， 3, (1451C2.)有应急物资和设备的管理制度. 五、临床医学教育及科研 1,(151) 承担政府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、 2,(1531C1)继续医学教育管理组织，管理制度 3, (1541C1)有制度支持鼓励医务人员参与，根据本区域常见病、多发病开展的相关调查研究 4.( 1621C2)医院有相关的工作制度与程序予以保
11、障 5，B2有以本医院为中心，与乡镇卫生院、村卫生室分工协作的分级医疗、双向转诊工作制度与程序。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务 1，(2121C1)有预约诊疗工作制度和规范流程. 2,A3检验科、CT室、核磁室、动态心电等预约检查可分时间段预约，要有工作制度 二、门诊流程管理 1. (2211C2)有门诊管理制度 有急危重症患者优先处置的相关制度与程序 3.( 2241C2)重点是人力资源应急调配的制度与程序。 三、急诊绿色通道管理 1. (2321)与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度2,(2321)与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。 2. ( 2321C1)有首诊负责制度，
12、医务人员能熟知并执行 3.( 2332C1)有急诊留观患者的管理制度与流程 对急诊留观时间超过24、48、72小时的患者，有分级查房与管理制度与程序。 5.( 2341A)医院对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费的制度与程序，并在评审申请前一年已执行。 6. (2343C1)医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。 7. (2352C2)有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度， 8,急诊绿色通道管理各项规章制度 四、住院、转诊、转科服务流程 1，. (2411C1). 执行留观、入院、出院、转科、转院制度， 2,C4有科室没有空床或医疗设施有限时的处理
13、制度与流程， 3，B1有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行 4，. （2421C1）有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程 5. （2431C1）实施双向转诊制度与流程 6. （2441C3）有病情和病历等资料交接制度。 7. （2451C1）有出院患者健康教育相关制度 有出院患者随访、预约管理相关制度 五、基本医疗保(转 载 于: 小 龙文 档 网:规章制度程序支持院内持续性减少患者跌倒所导致伤害怎样做)障服务管理 1，(2511C2)基本医疗保障管理相关制度 2,基本医疗保障制度参加人员.告知制度 六、保障患者合法权益 1.（2611C1）保障患者合法权益的相关制度 2，.( 2631C1)有开展实验性临床医疗管理的相关制度 3,.（2641C1）保护患者隐私权的相关制度 有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度 七、投诉管理 1. （2711C1）院领导接待室并执行院长接待入日制度 2，.C4有投诉管理相关制度 3. （2712C1）医疗纠纷范围界定、处理制度 建立发言人制度 第三章患者安全 一、确立查对制度，识别患者身份 1. （3111C1） 对门诊就诊和住院患者的身份标识制度规定 2.（ 3121C1）标本采集、给药、输血或血制品、采集供临床检验及病理标本、发放特殊饮食、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度 3.（
