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1、教学药历首页建立日期： 2010 年 4 月 27 日 建立人： XXX 姓名XXX性别男出生日期1975 年X月 X日住院号XXXX住院时间 2010 年4 月 27日出院时间 2010 年 5 月 16 日籍贯 山东XX民族 汉族工作单位 农民手机号 135XXX联系地址 XXXXX身高(cm)176体重(kg)74体重指数23.9血型B血压mmHg157/100体表面积1.93不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、喝酒等不良嗜好主诉和现病史： 主诉：腹痛2月余，发现肌酐升高50余天。 现病史：患者2月前无明显诱因出现腹痛，为全腹疼痛，疼痛程度较轻，伴发热，约38左右，在当地医院给予抗生素治
2、疗可以“好转”。后患者腹痛加重，伴腹泻，为水样便，5-6次/天，伴乏力、头晕，胸闷、憋气，夜间较重，无恶心、呕吐、脓血便、里急后重及黑便，就诊于济宁医学院附属医院诊断为“慢性肾衰竭、阑尾炎伴脓肿”，化验示肌酐升高，在250-700umol/L之间。无头晕头痛，无多饮多食，无胸闷憋气，无关节疼痛。给予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗，以及改善肾脏循环、纠正贫血。2周后患者腹痛减轻出院。出院后再次出现腹痛、腹泻，且较前加重，每天大便10-20余次，水样便，遂到山大二院就诊，入院诊断为“慢性肾脏病合并急性肾功不全、局限性腹膜炎”，给予抗感染、清除毒素、保肾降压、纠正贫血、纠正电解质紊乱及营养支持治疗，两周
3、后症状好转出院，于当地医院继续抗感染、纠正肾衰竭治疗2周。停药后患者再次出现腹痛、腹泻，伴乏力、头晕、恶心、纳差，下肢浮肿，无尿频、尿急、尿痛，无血尿、泡沫尿，于济宁医学院附属医院就诊，诊断为“慢性肾衰竭尿毒症期、结肠炎”，给予抗感染、降压及补液纠酸治疗，患者症状未见好转，现为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“急性肾损伤”收入院。 患者自发病以来，神志清，精神欠佳，饮食睡眠差，小便无异常，大便同前述，体重减轻约2kg。查体：T：36.60C，Bp：157/100mmHg，精神欠佳，发育正常，贫血貌，全身皮肤粘膜苍白，无黄染及出血点，双肺呼吸动度均等，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音，心率80
4、次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。辅助检查：3月5日报：抗核抗体滴度200Ru/ml，该指标对于诊断系统性小血管炎特异性可达99%，结合患者病史及临床表现特点，诊断为系统性小血管炎合并肾脏损伤。患者小血管炎肾损害诊断明确，治疗分为诱导缓解期，维持缓解期以及复发的治疗。诱导缓解期治疗是应用糖皮质激素联合细胞毒性药物，对于重症患者应采取必要的抢救措施，包括大剂量甲强龙冲击和血浆置换，维持缓解期主要是长期应用免疫抑制药物伴或不伴小剂量糖皮质激素治疗。糖皮质激素通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用发挥利尿、消除蛋
5、白的疗效。 本例病人病情较重，因此在诱导缓解期给予大剂量激素冲击治疗，甲泼尼龙500mg iv drip qd，连续应用3天后，而后改为口服糖皮质激素维持治疗。甲泼尼龙结构中C6甲基化，增强其亲脂性，迅速穿透细胞膜，快速到达作用靶位，同时与受体亲和力增强，易于进入细胞内，较快发挥糖皮质激素的作用。此外，C11羟基化使药物无需肝脏转化，适于肝功能不全患者或合并使用易致肝损害药物的患者。 （2）营养支持，补充能量：目前患者不能进食，营养状况差，腹泻明显，治疗上给予营养支持，充足热量。复方氨基酸注射液(18AA-) 可提供完全、平衡的18种必需和非必需氨基酸，包括酪氨酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白
6、质的需要，改善氮平衡。水溶性维生素可用以补充每日各种水溶性维生素的生理需要，使机体各有关生化反应能正常进行。脂溶性维生素注射液()用以满足成人每日对脂溶性维生素A、维生素D2、维生素E、维生素K1的生理需要。水溶性及脂溶性维生素均是肠外营养不可缺少的组成部分。 （3）控制血压，减少蛋白尿：高血压和蛋白尿是促进肾功能恶化的重要危险因素，严格控制血压可以减少尿蛋白，延缓肾功能进展。血压控制目标为是：尿蛋白1g/d，血压应控制在125/75mmHg以下；蛋白尿1g/d，血压控制可放宽到130/80mmHg以下。本病人血压157/100mmHg，尿蛋白+，应行降压治疗。ACEI和ARB类药物在降压同时
7、，可以降低肾小球内高压力、高灌流和高滤过，减少蛋白尿，抑制细胞因子和细胞外基质的蓄积，起到延缓肾小球硬化的发展速度和肾保护作用。缬沙坦对血管紧张素转换酶无抑制作用，不影响缓激肽的降解，不促进P物质生成，很少引起干咳，不良反应相对较少。(4)病人大量蛋白经尿丢失，体内药物结合蛋白减少，活性维生素D生成减少且病人在外院就诊其间已经应用了糖皮质激素、本次又进行大剂量冲击治疗及后续口服激素维持治疗也易导致钙缺乏。因此，需要使用钙剂防治骨质疏松。碳酸钙/维生素D3片为碳酸钙和维生素D3的复合物，前者能调节骨代谢并能维持神经与肌肉的正常兴奋性及降低毛细血管的通透性，后者能促进小肠粘膜刷状缘吸收钙及肾小管吸
8、收钙。阿尔法骨化醇在体内经肝细胞和成骨细胞中的25羟化酶羟化后，转化为1，25-二羟维生素D3（骨化三醇）而发挥药理作用。（5）助消化及肠道调节肠道菌群平衡：患者目前腹泻，不能排除肠道菌群失调，给予双歧杆菌乳杆菌三联活菌片调节肠道菌群、给以复方消化酶胶囊促消化。双歧杆菌乳杆菌三联活菌片含有健康人肠道正常菌群中的长型双歧杆菌、保加利亚乳杆菌和嗜热链球菌，可调整肠道菌群平衡，抑制并清除肠道中对人具有潜在危害的细菌，对肠道菌群失调引起的腹泻、慢性腹泻、抗生素治疗无效的腹泻及便秘等有治疗作用。复方消化酶胶囊含多种消化酶，用于食欲缺乏、消化不良。(6)保护胃粘膜、预防消化道溃疡和出血的发生：糖皮质激素可
9、促进胃酸及胃蛋白酶分泌，引起胃肠道刺激和消化性溃疡。奥美拉唑为质子泵抑制剂，可以与胃壁细胞质子泵不可逆结合，使壁细胞内的H+不能转运到胃腔内，阻断了胃酸分泌的最后步骤，减少胃液中的胃酸量，保护胃粘膜。（7）抗凝治疗：病人存在低蛋白血症（28.8g/L）血液浓缩及机体凝血和纤溶系统失衡的情况，同时应用糖皮质激素或利尿等治疗措施，可进一步加重高凝状态，易发生血栓、栓塞，应采取预防性抗凝治疗。低分子肝素钠与普通肝素比较，具有抗凝剂量较易掌握，毒性小，安全，作用时间长等优点。初始药物治疗监护计划：1 糖皮质激素使用的监护（1）机体糖皮质激素的分泌具有昼夜节律性，每日8时左右为分泌高峰，随后逐渐下降。临
10、床用药时间放在8时左右，可以减少对肾上腺皮质功能的影响。 （2）糖皮质激素常见不良反应为胃肠道刺激（恶心、呕吐）、消化性溃疡或穿孔。应监测胃肠道不适症状及大便潜血。 （3）由于水钠潴留和血脂升高可引起高血压或动脉粥样硬化，应监测病人血压和血脂的变化。 （4）定期监测血糖的改变情况。 （5）因激素免疫抑制作用易诱发感染或体内潜在病灶的扩散，应避免受凉和劳累、增强抵抗力。 （6）长期应用应注意监测和防治骨质疏松、肌肉萎缩及股骨头坏死的发生。 （7）长期应用激素因可以引起脂质代谢和水盐紊乱，出现满月脸、水牛背、皮肤变薄、多毛、水肿等，但不能擅自停药。2 患者应用低分子肝素，用药期间应密切观察出血和隐
11、性出血的存在，监测凝血时间，一旦发现牙龈出血、鼻出血、皮肤瘀斑等情况应及时停药。3 碳酸钙/维生素D3片可能出现胃肠不适、嗳气、便秘。本药不能与牛奶同服，应用钙制剂治疗用药前后及用药时每2周监测血钙和血磷。阿法骨化醇软胶囊长期应用或与钙剂、噻嗪类利尿剂、均可引起高钙血症和高钙尿症，用药过程中应注意监测血钙、血尿素氮、肌酐，以及尿钙、尿肌酐。4 应用双歧杆菌乳杆菌三联活菌片宜用温水送服，水温不能过高，且用药期间若需服用抗菌药物应注意要错开服用时间。复方消化酶胶囊宜在饭后服，服用时可将胶囊打开，但不可嚼碎药片。5 奥美拉唑抑制胃酸分泌的作用强，时间长，应用时不宜同时再服用其它抗酸剂或抑酸剂。因能显著升高胃内pH值，可能影响许多药物的吸收，合并用药时应注意。6 缬沙坦与保钾利尿剂（如螺内脂、氨苯喋啶、阿米洛利）联合应用时，补钾或使用含钾制剂可导致血钾浓度升高和引起心力衰竭患者血清肌酐升高。用药过程中要监测血钾和血肌酐的变化。应
