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1、.医疗质量管理制度一、医务部工作制度二、护理部工作制度三、病历管理制度四、患者知情同意告知制度五、医疗质量责任追究制度六、处方点评制度七、药品不良反应报告制度八、麻醉药品、精神类药品管理制度九、整形美容外科工作制度十、美容皮肤科工作制度十一、激光室工作制度十二、微创注射室工作制度十三、口腔科工作制度十四、麻醉科工作制度十五、检验室工作制度十六、药房工作制度十七、药品采购工作制度十八、药品验收和保管制度十九、药品质量监控制度二十、档案室工作制度word 范文.一、医务部工作制度1、根据医院工作计划的相关要求，具体组织实施。2、组织各医疗、医技科室进行正常的医疗业务工作，协调各业务科室之间的工作联
2、系， 组织重大手术和危重病人会诊抢救，督促和检查药品， 医疗器械的采购、供应及管理。3、具体实施技术管理：定期分析医疗质量和工作效率，不断改进措施，加强技术培训， 改善设备条件， 大力开展新的诊断和治疗技术，保证专科技术建设的不断发展。4、加强基础医疗工作的管理，不断提高医疗工作的质量，严格督促检查。5、督促检查医疗技术操作常规和各级各类业务人员职责的贯彻执行。6、积极做好医疗事故与差错的防范工作，对已发生的医疗事故要及时调查，组织讨论，并向院长提出处理意见，不断改进医疗工作和医疗作风。7、制定培训规划，采取有效措施，提高业务水平，定期进行医疗业务考核，并建立好医疗人员技术档案。8、经常深入医
3、疗业务科室，及时了解医疗工作情况，向院长汇报，提供改进医疗业务活动的建议，保证以医疗为中心工作的顺利开展。9、负责处理院内外医政工作的联系，邀请专家会诊。10、接待医疗业务方面的来信来访和参观访问事宜。11、领导所属部门的工作。12、管理医疗业务委员会的工作、发挥委员会的业务管理、 技术监督和业务检查、评定、考核工作。定期召开委员会研究、讨论工作，不断提高工作质量。13、对临床、医疗科室的医疗质量工作按即定考核方案定期给以考核，不断提高工作效率。word 范文.二、护理部工作制度1. 护理部实行院科二级管理，对科护士长进行垂直领导。2. 护理部负责全院护理人员的调配、奖惩等有关事宜。3. 护理
4、部定期讨论在贯彻医院护理的质量方针和落实质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。4. 护理部按照年计划认真组织落实各项护理，年终有总结。5. 建立健全各项护理管理制度、疾病护理常规及各级护理人员岗位职责。6. 健全护理考核标准，发现问题及时解决。7. 全面实施以病人为中心的护理服务。8. 开展护理质量控制工作：（1）年有工作计划，月有检查重点，有记录，并有改进措施及奖惩制度。（2）深入科室查房，协助临床一线解决实际问题。（3）每季度进行住院顾客、出院顾客、门诊顾客满意度调查。（4）建立护理不良事件报告体系，以促进护理质量、安全管理体系的持续改进。9. 组织开展
5、多种形式的护理质量管理活动，将护理质量控制的信息传达到科室、传递至各级各类护士。10. 组织召开相关工作会议， 如护理部例会、 护士长例会、 全院护士大会等。11. 制定护理培训计划，组织业务学习、护士技能培训、新护士岗前培训等活动，有考核，有总结；12. 定期对护理人员岗位技术能力评价工作。word 范文.三、病历管理制度1. 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门 ( 急) 诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。2、按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。3、病案管理员负责病历和病案管理工作，应当对
6、病历质量定期检查、评估与反馈。医务部负责病历的质量管理。4、医院所有人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。5.门( 急) 诊病历和住院病历编号为同一患者建立唯一的标识号码。6.医务人员应当按照病历书写基本规范、电子病历基本规范（试行）和中医电子病历基本规范（试行）要求书写病历。7、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（
7、特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。8、病历归档时病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。、9. 门诊病历原则上由患者负责保管， 也可由医院病案室管理； 住院病历由医疗机构负责保管。
8、10、患者出院后，住院病历经科主任签名后由科室护士长按照归档病案顺序整理，与病案管理员当面交接，并做好登记双签字，交由病案管理员统一保存、管理。word 范文.住院病历归档时限为患者办理出院手续后5 日归档。11、医务人员应当严格执行病历管理制度，任何人不得随意涂改病历， 严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、 中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。12、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的, 应当向医院管理部门提出申请， 经同意并办理相应手续后方可查
9、阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3 个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离医院。13. 医院应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。14. 医院病案室受理复制病历资料申请后，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点， 并在申请人在场的情况下复制； 复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。15. 门诊病历由医院保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15 年；住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30 年。word 范文
10、.四、患者知情同意告知制度1. 患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险、费用等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。2. 由患者本人或其监护人、 委托代理人行使知情同意权， 对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。4. 医院需要列出对患者执行书面“知情同意”的目录， 由主管医师告知患者，履行签字同意手续。5. 对急诊、危重需实施抢救性时， 在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达， 病情可能危及患者生命安全时， 应紧急请示报告科主任、医务部，院领导批准。6. 临床医师在对病人初步诊断后要
11、向病人进行告知疾病特点及检查、 治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。7. 如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程录中作详细记录， 向病人做出进一步的解释， 病人仍拒绝接受处理等情况， 也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。8. 如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗， 则不可实行， 但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。9. 手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见并签全名。word 范文
12、.五、医疗质量责任追究制度（一）本制度以各项医疗质量管理制度为基础，以各项临床诊疗规范的标准为依据，凡违反各项医疗管理制度和诊疗规范所规定的标准，所发生的不良医疗行为造成的后果均属医疗质量追究的范围。（二）医疗质量的不良行为包括医疗过失（含差错、缺陷、医疗事故）所造成的后果，依其性质和程度分别参照医院奖惩规定、医疗不良事件管理办法及预案所规定的有关条款进行处理。（三）凡发生医疗不良事件、 医疗纠纷时， 相关科室和部门按报告制度的规定及时将发生不良事件、纠纷的原因经过和责任人认定及处理意见在不超过3个工作日中上报医务部， 医务部经查实后， 即向主管院领导报告， 并召开医疗质量管理委员会会议，研究
13、作出处理决定。（四）坚持加强医疗不良事件管理报告制度，各科室填报医疗不良事件登记表，医院每月要发出医疗安全月报通报，对医院及科室预防医疗不良事件的措施落实情况及处理情况，对消除医疗安全隐患情况均要通报全院。（五）凡发生了医疗不良事件的， 要坚持查清事实经过， 所出现医疗质量过失的个人及科室要以书面形式报告医务部，医务部在收到报告后立即前往科室查清和落实事实经过，并立即向医院院长汇报，按研究决定的结果进行处理。（六）对所发生的医疗质量的过失，要查清责任性质和严重程度，分清主次责任人，分别按医疗质量过失所造成的后果严重程度，以便确定性质。（七）按医疗质量所产生的后果及严重程度，可按医疗差错、医疗缺陷、医疗过失、医疗事故的规定分别确定其性质，一旦确定其性质， 分别按相关规定进
