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1、0引言早产儿脑损伤是指由于各种围生期的病理因素致使早产儿出生时或出生后 出现不同程度的大脑缺血以及缺血性脑损害1。早产儿脑损伤在临床上可以呈 现不同程度的损伤症状与体征，是造成早产儿死亡和神经系统后遗症的最大因 素。早产儿脑损伤最常见的是脑室周围-脑室内出血(PVH-IVH)以及脑室周围 白质软化(PVL)35。脑血流异常波动、脑血管自主调节能力受损是早产儿发 生脑损伤的重要病理学基础，低氧血症、高碳酸血症或者严重的窒息性状态都或 多或少地破坏早产儿脑血管自主调节功能，进一步造成脑损伤67。因此，脑血 流动力学变化的监测能够作为脑损伤发病的判断依据，用于监测新生儿脑血流变 化并预防脑损伤等，帮
2、助维持新生儿正常体征89。世界卫生组织的统计数据表明，全世界每年出生的新生儿中约有1500万例 为早产儿。近年来，随着社会生活水平的提高，二胎和三胎政策的开放，我国高 龄产妇和早产儿的数量不断升高；虽然当前新生儿救治水平较以往有了很大的提 高，早产儿存活率也显著提升，但是神经发育异常、认知功能障碍等疾病的发生 率也随之升高，导致早产儿神经系统发育的主要因素即为脑损伤10。因此越早 对早产儿进行脑损伤的发现、判断和救治能够尽量减少早产儿出现脑损伤后遗 症。本研究通过彩色多普勒超声对早产儿进行脑血流变化检测，探究脑血流变化 动力学与脑损伤之间的联系，探究造成早产儿脑损伤的各种危险因素，希望能够 对
3、早产儿脑损伤进行最大程度的预防和干预，减少脑损伤发生率。1资料与方法1.1 一般资料选取江苏大学附属医院2018年1月至2020年1月生产的80例早产儿作为 研究对象。其中男性46例，女性34例；胎龄介于3136周，平均胎龄(34.51 2.34)周；平均出生体质量(2035.15 154.87)g。纳入标准：胎龄37周；早产儿脑损伤的判断依据为早产儿脑损伤诊 断与防治专家共识为标准。通过脑电图、头部磁共振、颅脑超声等检查结果一 同作为判断依据；研究开始前，征得早产儿家属意见，家属签署知情同意书。 排除标准：早产儿具有先天性代谢疾病；早产儿有出生窒息史；患儿患有 新生儿溶血症；早产儿被检测出染
4、色体异常。1.2方法（1） 脑血流动力学检测 采用彩色多普勒超声诊断仪，超声探讨频率为 510 Hz。胎儿出生24 h后对其进行脑血流检测，取早产儿仰卧位，安静静卧状 态下将超声探头置于其左颧弓上方以及耳和眼眶外缘之间的颞窗，检测早产儿大 脑动脉血流动力学参数，包括搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、舒张期血流速度（Vd）和收缩期峰值流速（Vs）、平均流速（Vm）。每个参数需取连续3个心动 周期形态一致的血流频谱并取3次的平均值。上述操作需由同一人完成。（2）调查资料需统计所有入组早产儿的一般资料，包括性别、胎龄、出 生体质量、产妇分娩方式、是否采用机械通气、产时或产前危险因素、1 min阿
5、氏评分结果、酸中毒发生情况、血糖水平等指标。1.3观察指标观察早产儿脑损伤的发生情况、早产儿脑损伤组与未发生脑损伤组的血流动 力学参数变化情况；总结并对影响新生儿脑损伤的危险因素进行分析。1.4统计学分析采用SPSS19.0软件对数据进行处理，计量资料行t检验，计数资料行x2检 验，采用单因素和多因素分析影响早产儿脑损伤的危险因素。2结果2.1 一般情况比较本研究纳入早产儿共80例，其中男性46例，女性34例，平均出生体重 （2035.15 + 154.87）甘，平均胎龄（34.51 2.34）周。脑损伤组27例，占全部早 产儿数量的33.75%。其中，男性15例，女性12例，平均出生体重（2
6、024 + 256.38） 甘，平均胎龄（34.08 + 2.17）周。未发生脑损伤组早产儿53例，占比66.25%。 其中，男性31例，女性22例，平均出生体重（2024 + 256.38） g，平均胎龄（34.08 土 2.17 ）周。两组早产儿的一般资料及脑损伤发生情况的比较（t 3.256，X2 = 0.063, P 0.05 ）。2.2脑损伤与无脑损伤患儿脑血流动力学变化比较脑损伤组RI和PI高于无脑损伤组，而Vd、Vs、Vm低于无脑损伤组（均 为 P 0.05）。见表 1。表1脑损伤与无脑损伤患儿脑血流动力学变化比较组别例数RIPIVdVsVm脑损伤组270.770.061.160
7、.386.231.6927.712.6712.464.01无脑损伤组530.690.041.100.339.181.5634.522.2618.786.26，值-14.5373.81214.29421.86713.159P值-0.050.050.050.050.052.3早产儿脑损伤的影响风险单因素分析单因素中，胎龄、出生时体质量、机械通气、高危因素、1 min阿氏评分、酸中毒及血糖水平的比较（P 0.05女3412（35.3%）35周1310（76.9%）12.940 0.053537 周6717（25.4%）1500g129（75.0%）10.744 0.05刨宫产3010（33.3%）有
8、3220（62.5%）19.716 0.05无487（14.6%）有118（72.7%）8.666 0.05无6919（27.5%）13分1211（91.74%）47分2010（50.0%）30.058 0.05810 分486（12.5%）有1411（78.6%）15.247 0.05无6616（24.2%）2.0 mmol/L1612（75.0%）15.220 0.056415（23.4%）2.4早产儿脑损伤的影响风险多因素分析将新生儿脑血流动力学的变化作为因变量，将单因素分析中得到的对胎儿血 流动力学影响显著的各个因素作为自变量行多因素Logistic模型分析，结果发现 上述因素均是导致
9、早产儿血流动力学改变，即造成脑损伤的危险因素，详见表3。表3早产儿脑损伤血流动力学影响风险多因素分析自变量偏回归系数（）标准误（S.E）WaldP值95% CI胎龄-0.7930.2957.3630.0080.2560.812出生时体质量-1.1330.4516.4890.0131.2957.441机械通气1.3470.6144.8200.0271.15413.812高危因素1.2580.5026.2890.0141.3199.5181 min阿氏评分-1.7090.8414.1690.0421.07028.691酸中毒1.2790.5325.8210.0191.28311.251血糖-1.0
10、630.3406.6790.0120.5457.1393结论随着围生医学的不断进步与发展，极低、超低体重出生的早产儿存活率有了 明显的提升，但早产儿脑损伤造成患儿不良神经预后的比例仍然居高不下，这也 是一直以来困扰儿科医师的复杂难题mi。脑损伤是临床上导致早产儿生存质量下 降以及不良预后的常见恶劣因素，指的是由于产前、产时和产后的各种病理性原 因导致早产儿脑室内发生出血或脑室周围白质化损害等，进一步致使患儿神经发 育受到干扰，甚至导致患儿死亡1213。目前关于脑损伤的确切致病原因尚未完 全明晰，目前的研究认为可能与患儿免疫抑制、窒息缺氧、感染和炎症反应等有 一定的相关性，尤其是感染和炎症反应已
11、经成为早产儿脑损伤的重要发病标志之 一 1415。脑血流动力学异常是脑损伤的主要病理和生理学判断基础。当前，早期诊断 和确定早产儿脑损伤的最常见方法是对早产儿进行头部超声检查，随着科学技术 和医学检测仪器的不断进步，彩色多普勒超声仪器不仅能够随时、反复对患儿脑 损伤进行观察，还能够检测到具体的脑血流动力学指标16。动脉属于大脑中最 为粗壮的一支血脉，其中约携带有全脑80%的血液，供应大脑半球的所有脑活动， 因此检测大脑中动脉血流动力学参数的变化可以推测出脑组织的灌注情况，脑血 流速度的变化则能够作为判断大脑损伤程度的一个可行性依据17。健康的早产 儿脑血流量与其胎龄、出生体质量之间呈现正相关性
12、，而脑损伤早产儿由于大脑 自主调节能力受到损伤，反应能力减弱，脑血流随着外周血压的变化呈现波动状 态，甚至会形成压力被动性脑血流18。当患儿全身压力降低，其脑血流也减少， 此时脑室周动脉边缘带和大脑白质末梢带缺血并导致PVL的发生。而严重的酸 中毒也会使脑血管扩张加速了脑血流，导致颅脑内出血19。Verhagen等20报道 了患有IVH的早产儿在出生后的2周内接受脑血流动力学监测，其脑灌注在持 续走低。因此可以证实监测脑血流变化能够预测早产儿IVH的发生。Borch等21 报道认为低血压也是致使早产儿脑室周围白质缺血的原因，证明了早产儿PVL 与低血压之间有一定的相关性Elser等22的报道中
13、认为IVH与PVL发生的原因 在于脑血流波动以及脑白质缺血性灌注等因素，因此持续性灌注脑血流变化能够 帮助医生及早发现并预防早产儿IVH和PVL的发生。本次纳入的80例早产儿中有27例诊断为脑损伤，疾病发生率达33.75%。 影响早产儿脑损伤的危险因素有很多，其中胎龄、出生时体质量、是否接受机械 通气、产前/产时高危因素，1 min阿氏评分、酸中毒以及血糖水平等都是导致早 产儿脑血流动力学变化的因素。第一，胎龄越小的早产儿，由于未足月，胎儿的 血管等发育不完善，出生后对外界环境的适应性差，脑血管的调节功能弱，脑血 流动力学的变化波动大，患儿神经细胞易受损。第二，出生时体重的高低一定程 度上能够
14、反映胎儿在母体中的发育情况，例如脑内毛细血管增长情况、动脉导管 关闭情况等。第三，进行机械通气虽然可以辅助早产儿进行肺部通气，缓解窒息， 但同时也会造成压力过大，大脑被动循环加快，引发脑血流动力异常改变，导致 脑损伤。第四，羊水被污染、胎膜早破等产前或产时的危险因素，会导致胎儿被 炎症感染，其体内肿瘤坏死因子和白细胞介素等炎症细胞过度表达，降低了髓鞘 磷脂碱性酶的表达而阻断了神经细胞髓鞘化，进一步导致脑白质损伤、脑室周围 白质软化等。第五，1 min阿氏评分又被称为新生儿评分，可以用于评价新生儿 窒息情况，窒息缺氧会导致血液在不同的脏器之间以及大脑内重新分布，随着缺 氧程度的加重，大脑血液灌注不足诱发缺血性脑损伤。第六，酸中毒也是导致脑 血管痉挛、血管扩张的原因，大脑无法正常进行调节适应，使得血流动力学变化 波动。第七，
