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1、抑郁症论坛2Work 5500/1/2双相抑郁症与其治疗选择双相抑郁症是怎么一回事1962年，Leonhard提出将情感障碍分为单相、双相两类。双相抑郁症包括有双相I型及双相II型。其中I型是指患者既往出现过躁狂发作及抑郁发作，但躁狂发作更明显；II型则表示患者既往也有过躁狂发作史，但抑郁发作更严重。 据统计，在成年人群中，分别有约0.8%及0.5%的人在其人生旅程中可能患I型或II型抑郁症。临床上，双相抑郁症发作较之单相抑郁症发作往往有以下特点：l 病情持续时间较短；l 发作次数较为频繁；l 发生较快，症状可能在较短的时间内显现出来；l 疲乏无力的现象突出；l 精神运动性阻滞明显；l 与单相
2、抑郁发作可能相反的植物神经系统症状（如睡眠过多、食欲增加等）。导致双相抑郁症发作的高危因素，可从下列现象看出端倪：l 患者出现过抗抑郁药物引起的睡眠减少；l 患者有过抗抑郁药物引起的躁狂发作；l 首次抑郁发作的年龄小；l 存在双相障碍的家族史。双相抑郁症的抑郁发作时间并不一致，在一份平均为期18个月的随访研究调查发现：7%的躁狂症患者及22%的抑郁症患者病情持续一年以上，很显然，抑郁发作对个体健康的影响及危害更大。双相抑郁症患者的症状通常也轻重不一，可从轻度的躯体、精神方面迟钝，轻微的认知、感觉失真到严重、典型的抑郁症状，幻觉妄想及意识方面的损害。许多的研究都揭示了这样一个事实：约有25%-5
3、0%的双相抑郁症患者出现过一次以上的自杀想法，而15%的患者则有过自杀的行动。这一情况所对应的是双相抑郁症的自杀率高于普通人群30倍。鉴此，可以明了的是，双相抑郁症实际上是双相障碍患者患病期间最易导致患者死亡的时期。双相抑郁症与单相抑郁症有何不同在临床表现方面，双相抑郁症与单相抑郁症相差无几，并不能截然分开。但临床医生及研究者们基本上都主张按此划分，也能够识别它们。在病理生理方面，要严格区分双相抑郁症与单相抑郁症则至今未了。但被认为有以下改变：较之单相抑郁症患者，双相抑郁症患者尿中去甲肾上腺素及其代谢产物的浓度较低；血小板单胺氧化酶的活性较低；而血小板游离与受激后的细胞内钙浓度则较高。不过，能
4、够准确而实实在在地划分这两种状态的生物性标志并不存在。双相抑郁症的治疗选择双相抑郁症的治疗，因涉及到患者可能在治疗过程中“转躁”即由抑郁状态转入轻躁狂、典型躁狂或快速循环发作状态等情况，故是一项颇为复杂的临床工作。以前针对单相抑郁症的治疗措施，也因此无法直接应用于双相抑郁症患者。在世界各地的临床实践中，临床医生们用过多种精神药物，经验教训各有不同，取得了一定的成绩。在此，提出几种不同的治疗选择供您参考：锂盐碳酸锂是目前临床上用于治疗急性双相抑郁症的一线与常用的较合适选择。在一些临床验证中发现：通过碳酸锂与安慰剂的对照研究，证明锂盐治疗双相抑郁症的疗效明显高于安慰剂，约79%的病人对锂盐的治疗有
5、积极的临床效应。应当指出的是，如果需要较长时间使用锂盐，则必须密切注意患者的血锂浓度及甲状腺功能状况。锂盐的剂量以使血锂浓度维持在0.5-1.2mEq/L为宜。当然，治疗过程中还要有足够的耐心，因为临床疗效往往在用药后6-8周才会显现出来。卡马西平一些病例研究的结果显示：卡马西平无论单独应用或是与锂盐合并使用均表现出既有抗躁狂作用，也有抗抑郁作用。Ballenger等的双盲-安慰剂对照试验证实，卡马西平能显著地降低患者抑郁症状的评分，虽然这种评分降低并不与血或脑脊液中的药物浓度成正比，但事实上出现了较好的临床效应。丙戊酸盐丙戊酸盐也作为一种情感调节剂应用于治疗双相情感障碍。一些单独或合并使用丙
6、戊酸盐治疗难治性快速循环型及其他双相抑郁症的临床报告指出：丙戊酸盐可使50%左右患者的症状改善。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂迄今为止，应用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）用于治疗双相抑郁障碍的报道较少。但已有的临床使用显示，此类药物一方面能有效地治疗双相抑郁症，而且较之传统的三环类抗抑郁药物（TCAs）及单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）更有毒副作用轻微的特点。对于既往医生们担心使用抗抑郁药物可致双相抑郁症患者“转躁”的情况，有些研究表明，SSRIs治疗过程中患者出现轻躁狂/躁狂发作的潜在危险性远低于TCAs。在Benfield等所进行的为期6周的严格的临床研究发现，使用选择性5-羟色胺
7、再摄取抑制剂、三环类抗抑郁药物及安慰剂治疗双相抑郁症的有效率分别为86%、57%与38%（如下图），而SSRIs能对焦虑、躯体化及迟钝等症状有很好的效果。（注：此图由我根据所用材料自制）总结l 抑郁症可分为单相、双相抑郁；l 双相抑郁症根据其发作时的不同临床表现进一步划分为I型与II型等；l 双相抑郁症的终身患病率约为0.5-0.8%；l 双相抑郁症的临床表现轻重不一；l 双相抑郁症可能导致患者的高自杀率；l 发生双相抑郁症发作的具体原因不明；l 目前临床上用于治疗双相抑郁症的药物有不同的选择，但多数以合并用药为主；l 选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）因其肯定的疗效、轻微的不良反应及
8、“转躁”的的几率相对传统抗抑郁药物少，而可作为治疗双相抑郁症的较好选择。主要参考文献1. Compton MT, Nemeroff CB. The treatment of bipolar depression. J Clin Psychiatry 2000; 61(suppl 9): 57-67.2. American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Bipolar Disorder. Am J Psychiatry 1994; 151(suppl 12): 1-36
9、.3. Keller MB, Lavori PW Coryell W, et al. Differential outcome of pure manic,mixed/cycliing,and pure depressive episodes in patients with bipolar illness. JAMA 1986; 255: 3138-42.4. Ballenger JC, Post RM. Carbamazepine in manic-depressive illness: a new treatment. Am J Psychiatry 1980; 137: 782-790
10、.5. Benfield P, Heel RC, Lewis SP. Fluoxetine: a review of its pharmacodynamic and pharmacokinetic properties, and therapeutic efficacy in depressive illness. Drugs 1986; 32: 481-508.“双管齐下” 治疗双相抑郁症毫无疑问，药物是治疗双相抑郁症的当然选择。但美国精神病学学会（APA）却建议临床医生们将药物治疗与心理治疗结合起来，以解决单用药物难以处理的某些危险因素及与此相关的临床症状。“双管齐下”达到“事半功倍”的效
11、果。“双管齐下”的现实基础临床医生面对双相抑郁症患者，感到最为棘手的问题就是该症的易复发性与难治性。而造成这一现实的相关“危险因素”则包括了以下主要情况：l 双相抑郁症患者对药物治疗的依从性差，约32-45%的患者不能遵嘱服药；l 患者所处的社会环境差，高比例的婚姻家庭危机、就业问题等；l 常伴家庭的高情感表达（敌对、负性批评、家庭成员情感过于投入等）l 双相抑郁症患者的自杀率高。对双相抑郁症患者采用心理治疗结合药物治疗的方法，有可能在如下问题上得到效果：l 改善患者的服药依从性；l 缩短住院时间；l 延长复发间期；l 提高患者的社会功能；l 改变患者的生活质量；l 加强患者及其家属对生活应激
12、的应对技巧；l 降低患者自杀发生率；l 促进家属与患者之间的理解，改变家庭环境气氛。双相抑郁症的心理治疗原则选择一般认为，对处于不同时期的双相抑郁症患者应采用各异的心理治疗手段。对于急性发作期的患者，心理治疗的作用是有限的，仅作支持、保证与相关背景资料的评估等工作；在病情缓解阶段，可进行系统的心理治疗，帮助患者改进对治疗的配合程度，增强其信心；而至长期稳定阶段，要给予更多的干预性心理治疗，这项工作可从患者出院之日即行开展。方法选择心理教育：将双相抑郁症的相关理论与疾病进展、转归情况以及药物等治疗过程中可能出现的不良反应、影响预后的因素等方面知识交给患者。于此带来的结果应是：l 患者的治疗的依从
13、性提高；l 不易出现药物滥用；l 患者能自己识别复发症状，减少双相抑郁障碍的复发率；l 患者对应激事件的应对能力加强；l 改善患者的人际关系；l 患者对既往的社会经历能面对现实，对今后的心理社会环境能平静对待；l 减少患者因抑郁障碍的自杀行为；l 帮助消除患者的残留症状；l 提高患者及其亲属的生活质量。认知-行为治疗：认知-行为治疗是适用于住院及门诊患者的成熟的心理治疗技术，其疗效在重性抑郁症患者的治疗中已得到明证。实施该方法所要达到的目的为：l 辅导患者及其家属有关双相抑郁症的知识、治疗情况与常见的困难；l 将双相障碍的疾病发生、发展情况告诉患者，以利早期干预；l 提高患者对医疗的依从性，消
14、除影响依从性的相关因素；l 提供应对躁狂、抑郁的非药物性技能；l 提供应对日常生活中可能影响双相障碍结局的心理社会问题；l 通过对患者解决问题能力与交流技巧的训练，使其可能受到影响的应激减少。家庭治疗：婚姻和家庭是对双相抑郁症复发及预后有明确关系的社会事件。一些研究表明，有时某些看起来独立的家庭问题也会对患者的行为产生作用，造成疾病复发；而存在应激事件的病人，其复发率5倍于无应激事件者。那些处在家属情感表达高（即病人常受到家属批评、敌对/排斥、家属情感过分卷入）家庭的双相抑郁症患者，其预后较差。目前应用较为广泛的家庭治疗方法是家庭-聚焦治疗（Family-focused Treatment，F
15、FT）。通过治疗可有如下收获：l 依从性提高；l 减少患者及家庭对疾病的厌恶、抵触感；l 可增强患者的社会功能；l 增进患者的职业能力；l 使患者抵抗应激的能力。集体治疗：以往认为集体治疗不适合于双相抑郁症患者，但近10余年来的实践证明：集体治疗会带来这样的结果：l 改善药物治疗的依从性；l 增进患者等对疾病的相关知识；l 提高解决与疾病相关问题的能力；l 某些调查发现，通过集体治疗能使双相抑郁症一年复发率降至15%以下。综合治疗双相抑郁症的具体部署 药物治疗（维持量） 药物治疗（维持量） 药物治疗（治疗量） 收集背景材料 支持、保证 一般性心理治疗心理教育认知-行为治疗家庭治疗人际和社会韵律治疗集体治疗精神动力干预其他心理治疗病情缓解期双相抑郁症急性发作期长期稳定期小结l 心理治疗手段与药物治疗一样是治疗双相抑郁症的选择方法之一；l 心理治疗与药物治疗的综合可以增强双相抑郁症的治疗效果；l 疾病发展过程中的不同时期应选用不一样的心理治疗手段；l 心理治疗对改善双相障碍
