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1、医师执业注册申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1. 本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2. 一律用钢笔或毛笔写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表1-2由申请人填写，表3-4由有关部填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7. 学历应填写申请类别相应的最高学历。8. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身
2、照。9. 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写；申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。10. 取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。11. 如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身照片(单位盖章)出生年月民 族学历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因
3、何种原因受过何种处罚或处分 -1-个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日-2-考核和培训机构或组织的意见(包括培训时间及考核结果) 印 章负责人: 年 月 日执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：负责人: 印 章 年 月 日执业机构上级主管部门审批 意见级别：类别：拟聘用科目：负责人: 印 章 年 月 日-3-表4：卫生行政部门审批意见执业机构名称：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目： 负责人: 印 章 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注-4-医师变更执业注册
4、申请审核表姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证书编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1. 本表供变更医师执业注册使用。2. 一律用钢笔或毛笔写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3. 封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4. 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5. 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6. 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7. 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8. 学历
5、应填写申请类别相应的最高学历。9. “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10. 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11. 如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别近期二寸免冠正面半身照片(单位盖章)出生年月民 族学历医学系专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码原执业机构名称及登记号原执业机构地址邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分-1-个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题申请人签字: 年 月 日 -2-拟变更注册事项 变更注册理由申请人签字: 年 月 日原执业机构意见 印章负责人: 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见印章负责人: 年 月 日-3-原注册卫生行政部门审批意见印章负责人: 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人： 印 章 年 月 日拟执业机构上级主管部门意见级别：类别：拟聘用的科目：负责人： 印 章 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构名称：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：负责人: 印 章 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注
