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1、导 航：网站首页授课内容理论讲稿心力衰竭(HeartFailure)力衰竭是各种心脏疾病导致的心功能不全的综合征大多情况：心肌收缩力下降为收缩性心力衰竭少数情况：心肌收缩力正常，舒张性心力衰竭病因一、基本病因（一）原发性心肌损害：1、缺血性心肌损害：由于冠状动脉粥样硬化所引起的心肌缺血或坏死；2、心肌炎或心肌病：各种原因的心肌炎（病毒性、免疫性、中毒性、细菌性），原因不明的心肌病，严重的贫血性心脏病及甲状腺机能亢进性心脏病等，心肌收缩力均可有明显减弱，导致心力衰竭；3、心肌代谢障碍性疾病：（二）心脏负荷过重1、压力负荷过重：如高血压、主动脉瓣狭窄或左心室流出道梗阻，使左心室收缩期负荷加重，可导
2、致左心衰竭。肺动脉高压，右心室流出道梗阻，使右心室收缩期负荷加重，可导致右心衰竭。2、容量负荷过重：(1)瓣膜关闭不全：如主动脉瓣或二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，动脉导管未闭等均可使左心室舒张期负荷过重，导致左心衰竭；(2)分流性先心病：先天性房间隔缺损可使右心室舒张期负荷过重，导致右心衰竭。(3)贫血、甲状腺机能亢进等高心排血量疾病，由于回心血量增多，加重左、右心室的舒张期负荷，而导致全心衰竭。二、诱因：1、感染：肺部感染是诱发心力衰竭的常见诱因，亚细易漏诊。感染除可直接损害心肌外，发热使心率增快也加重心脏的负荷。2、心律失常：尤其是快速性心律失常，如阵发性心动过速、心房颤动等，可使心脏负荷增
3、加，心排血量减低，加重心力衰竭。3、血容量增多：摄盐、补液量过多，使心脏容量负荷增加而诱发心力衰竭。严重贫血或大出血，使心肌缺血缺氧，心率增快，心脏负荷加重。4、过度劳累或情绪激动：妊娠期孕妇血容量增加，分娩时由于子宫收缩，回心血量明显增多，加上分娩时的用力，均加重心脏负荷。5、治疗不当：6、原发病加重病理生理一、代偿机制（一）、Frank-Starling机制：（二）、心肌肥厚：（三）、神经体液代偿机制：心功能代偿期心排血量增加，尚能适应人体在中等度体力劳动时的组织代谢需要，而不发生淤血症状，当心脏病变不断加重，心功能减退超过其代偿功能时，则出现心功能失代偿。二、舒张功能不全：分两类：1、主
4、动舒张功能障碍：由于Ca2+不能及时回摄至胞外见于：冠心病心肌缺血，供氧不足时2、心室肌顺应性减退及充盈障碍。见于：心室肥厚（高血压病或肥厚型心肌病）心力衰竭类型1按部位：左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭2按病程：急性心衰、慢性心衰3按时期：收缩性心力衰竭、舒张性心力衰竭4心功能不全程度判断：（1）NYHA心功能分级：1级：患者有心脏病但活动量不受限制；2级：体力活动轻度受限，一般活动下有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。3级：体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。4级：不能从事体力活动，休息状态下也出现心衰的症状，活动后加重。（2）6min步行试验（3）液体潴留及其严重程度判断（4）其他
5、：有创、Holter慢性心力衰竭流行病学临床表现一、左心衰竭：肺淤血+心排量减少症状：1、呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺淤血和肺活量减低所引起。轻者为劳力性呼吸困难，严重者为端坐呼吸。2、咳嗽、咳痰、咯血：是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。3、头昏乏力、疲倦、心悸，严重脑缺氧时可出现潮式呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。4、少尿及肾功能损害体征：除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。二、右心衰
6、竭：体循环淤血症状：1、消化道症状：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛，多由于肝、脾及胃肠道充血所引起。2、劳力性呼吸困难体征：1、水肿：心源性水肿多起于下肢，卧床病人常有腰、背及骶部等低垂部位明显，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，少数病人可有胸水和腹水。2、颈静脉征：是右心衰竭的一个较明显征象。压迫充血肿大的肝脏时，颈静脉怒张更加明显，此称肝一颈静脉回流征阳性。3、肝损害：长期慢性肝淤血缺氧，可引起肝细胞变性、坏死、最终发展为心源性肝硬化，肝功能呈现不正常或出现黄疸、腹水。黄疸4、心脏体征：右心室扩大引起三尖瓣关闭不全时，在三尖瓣听诊可听到吹风性收缩期杂音。三、全心
7、衰竭：可同时存在左、右心衰竭的临床表现，也可单以左或右心衰竭的临床表现为主。由左心衰竭引起的肺淤血症状和肺动脉瓣区第二心音亢进，可因右心衰竭的出现而减轻。实验室检查一、X线检查：提供心脏及肺部的信息二、超声心动图：可诊断心包、心肌、心瓣膜疾病三、放射核素检查：四、心-肺吸氧运动试验：五、心电图：六、冠状动脉造影：诊断与鉴别诊断一、诊断：病因、病史、症状、体征、检查二、鉴别：1.心源性哮喘与支气管哮喘的鉴别：前者多见于中年以上，有心脏病史及心脏增大等体征，常在夜间发作，肺部可闻干、湿罗音，对强心剂有效；而后者多见于青少年,无心脏病史及心脏体征，常在春秋季发作，有过敏史，肺内满布哮鸣音，对麻黄素，
8、肾上腺皮质激素和氨茶硷等有效。2.右心衰竭与心包积液、缩窄性心包炎等的鉴别：三者均可出现肝脏肿大，腹水、但右心衰竭多伴有心脏杂音或肺气肿，心包积液时扩大的心浊音界可随体位而变动，心音遥远，无杂音，有奇脉；缩窄性心包炎心界不大或稍大，无杂音，有奇脉。预防1、防止初始的心肌损伤：控制病因：血压、血糖、血脂、戒烟等2、防止心肌进一步损伤：AMI-心肌再灌注治疗（溶栓，PTCA）ACEI、阻滞剂、Asprin3、防止心肌损伤后恶化：ACEI尽早使用治疗一、原则与目的1、提高运动耐量，改善生活质量2、防止心肌损害进一步加重3、降低死亡率二、方法（一）病因治疗1、基础病因治疗：降压、降糖、降脂、介入、瓣膜
9、手术2、诱因治疗：抗感染、抗心律失常、纠正贫血、甲亢3、改善生活方式：戒烟、戒酒、减肥，适当进行症状限制性有氧运动（二）药物治疗肯定为标准治疗的药物：(1)利尿剂(2)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）(3)受体阻滞剂(4)洋地黄制剂其他药物(1)醛固酮拮抗剂(2)血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）(3)钙拮抗剂(4)cAMP依赖性正性肌力药(5)血管扩张剂利尿剂是对有液体潴留的心衰患者必不可少的治疗策略。机制：通过抑制肾小管特定部位Na+、Cl-重吸收遏制水钠潴留，减轻肺淤血，降低前负荷特点：1、可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血）2、唯一能控制心衰患者的液体潴留3、合理应用是关键不良反应：1
10、、干扰电解质与尿酸代谢2、神经内分泌激活：与ACEI、阻滞剂合用3、低血压与氮质血症用法：小剂量始，逐渐加量，小剂量维持。代表药物：噻嗪类（DHCT），保钾类（安体舒通、氨苯喋啶），袢利尿剂（速尿）ACEI-已作为心衰治疗的基石和首选药物机制：1、扩血管；2、抑制醛固酮；3、抑制交感神经兴奋性；4、改善重构。适应证：所有LVEF3mg/dl3、高血钾：K+5.5mmol/L4、低血压：SBP90mmHg不良反应：1、与AngII制制有关：低血压，肾功能恶化，钾潴留2、与缓激肽积聚有关：咳嗽，血管性水肿用法：小剂量始，逐渐递增至目标剂量或最大耐受量，终身使用。代表药物：含巯基（开搏通），含羧基（
11、悦宁定、洛汀新、雅施达）含磷酸基（蒙诺）阻滞剂-阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑。适应证：在ACEI、利尿剂基础上加用，所有NHYA心功能、级患者病情稳定，LVEF40%，均须用，适用于慢性心衰的长期治疗（无液体潴留者）禁忌证：支气管痉挛性疾病，心动过缓（HR60次/分或及以上AVB）用法：极低剂量始，2-4W加倍，达到个人最大耐受量不良反应：低血压，液体潴留，心衰加重，心动过缓或AVB。代表药物：非选择性（心得安，氨酰心安）、1高选择性（倍他乐克）1、2、1受体阻滞剂（卡维地洛）。洋地黄制剂适应证：除洋地黄中毒外，所有的心力衰竭均可用。快速性室上性心律失常，如快速心房颤动及扑动，阵发性
12、室上性心动过速等。禁忌证：有洋地黄中毒；预激综合征伴有心房颤动或扑动者；肥厚型心肌病；窦性心动过缓、心房颤动或心房扑动伴有完全性房室传导阻滞或心室率低于每分钟60次伴心力衰竭时，应在放置心室起搏器后，再用洋地黄。毒性反应：胃肠道反应：恶心、呕吐；神经系统症状；视觉异常：黄视、绿视等；心脏方面：各种心律失常，常见室性早搏二联、三联或多源性；阵发性房性心动过速伴房室传导阻滞；非阵发性交界性心动过速伴有或不伴有房室传导阻滞；室性心动过速；心房颤动伴高度房室传导阻滞等。特别在：低钾、低镁、甲低或合用用药（奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮等）时易中毒用法：与ACEI、利尿剂、阻滞剂合用，不主张早期使用
13、。代表药物：地戈辛、西地兰、毒K醛固酮拮抗剂醛固酮作用；1.保钠排钾致低钾，低镁2.致心肌重塑心肌纤维化加重心衰进展长期应用ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”，在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一步抑制醛固酮的有害作用。用法：螺内酯（安体舒通）20mgQdARB-阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AngII型受体结合。1、治疗慢性心衰有效，但是否相当或优于ACEI尚未定论，不宜取代ACEI广泛应用于心衰治疗。2、可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者，亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用。3、患者对阻滞剂禁忌时，可予ARB+ACEI。代表药物：氯沙坦，缬沙坦钙拮抗剂-不改善心衰患者的症状或提高运动耐量，短期与长期使用均可导致严重的不良心血管反应。许多钙拮抗剂短期治疗可导致肺水肿，心源性休克，长期治疗使心衰患者心功能恶化及死亡危险性增加。长效或缓释剂型可减少对心力衰竭的恶化作用，但不预防与其相关的心血管并发症。所以，这类药物不宜用于治疗心力衰竭，即使治疗心衰患者的高血压、心绞痛，亦应避免使用大多数的钙拮抗剂。代表药物：短效-心痛定、尼群地平；长效-非洛地平、氨氯地平cA
