《不稳定型心绞痛-刘应绿 (2).doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《不稳定型心绞痛-刘应绿 (2).doc（8页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、民勤县人民医院病历姓名 刘应绿 科室 内二科 床号16床 住院号1300928入 院 记 录姓名 刘应绿 家庭住址 民勤县薛百乡长城五社性别 男 工作单位 无年龄 6 6岁 入院日期 2013-01-18 籍贯 甘肃民勤 病史记录日期 2013-01-18 民族 汉 病史陈述者 本人及家属职业 农民 可靠程度 基本可靠主 诉：劳力性胸痛1年余，加重20天。现病史：患者于入院前1年余，劳力后出现发作性胸骨后刺痛，每次发作持续约3-5分钟，经休息后可缓解，在我院门诊就诊，诊断为“心肌缺血”，给予药物治疗后略好转。此后上述症状经常于劳力后发作，经休息后缓解，并间断自服药物治疗（具体用药不详）。20天
2、前因劳力后胸痛发作次数较前明显频繁，伴气短，经休息可缓解，但无心悸、胸闷、气短、出汗、反酸、恶心、呕吐、浮肿、尿少等症，为进一步检查治疗，今来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收住本科。自本次发病以来，患者神志清楚，精神及休息可，大小便正常，体重无明显增减。 既往史：既往体健。否认肝炎、结核等传染病史，无食物、药物过敏史，无外伤手术史，无高血压病、糖尿病、慢性支气管炎、脑血管病及消化性溃疡等病史，预防接种史不祥。 个人史：生于原籍，否认到过地方性疾病流行区及疫区，生活基本规律，无毒物及放射线接触史，吸烟40年，平均约20支/日，无饮酒嗜好，无冶游及性病史。家族史：家族中其他成员均健康，无类似疾
3、病，否认家族遗传病史。 体 格 检 查T36.4 P78次/分 R18次/分 Bp110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛，鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，肝颈回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线
4、内约0.5cm，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双肾区叩击痛阴性。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。生理反射正常存在，Babinskis等病理反射未引出。 实 验 室 及 特 殊 检 查 1、心电图示：大致正常心电图。 2、胸部正位片示：两肺纹理增重。3、心梗三项示：cTnI:2.18ng/ml、CK-MB5 ng/ml、Myo5 0ng/ml。4、NT-proBNP：100pg/ml。初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心
5、绞痛医师签名： 首 次 病 程 记 录2013-01-18-11：00患者刘应绿，男，66岁，因“劳力性胸痛1年余，加重20天”入院。患者于入院前1年余，劳力后出现发作性胸骨后刺痛，每次发作持续约3-5分钟，经休息后可缓解，在我院门诊就诊，诊断为“心肌缺血”，给予药物治疗后略好转。此后上述症状经常于劳力后发作，经休息后缓解，并间断自服药物治疗（具体用药不详）。20天前因劳力后胸痛发作次数较前明显频繁，伴气短，经休息可缓解，但无心悸、胸闷、气短、出汗、反酸、恶心、呕吐、浮肿、尿少等症，为进一步检查治疗，今来我院就诊，门诊以“冠心病、心绞痛”收住本科。查体：T36.4，P78次/分，R18次/分，
6、Bp110/70mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，步入病房，问答切题，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、出血点及瘀血斑，全身浅表淋巴结不大。头颅五官端正，无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双耳无畸形，外耳道无分泌物流出，乳突无压痛，鼻中隔居中无偏移，副鼻窦无压痛，口唇无发绀，咽无红肿，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，肝颈回流征阴性。胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，距左锁骨中线内约0.5cm，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，周围
7、血管征阴性。腹平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾未触及，腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分，双肾区叩击痛阴性。肛门及外生殖器未查。脊柱、四肢无畸形，活动正常，双下肢无水肿。生理反射正常存在，Babinskis等病理反射未引出。 初步诊断： 冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定型心绞痛诊断依据：1、男性患者，66岁；2、有劳力性胸痛1年余，加重20天；3、查体：T36.4，P78次/分，R18次/分，Bp110/70mmHg，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率78次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿；4、心电图示：大致正常心电图。5、心梗三项示：cTnI:2.
8、18ng/ml、CK-MB5 ng/ml、Myo5 0ng/ml。6、NT-proBNP：100pg/ml。鉴别诊断：1、心肌梗塞：疼痛的部位、性质与心绞痛相似，但持续时间较长，可频繁发作，有心肌梗塞引起的心肌酶学及肌酐蛋白、肌红蛋白的增高，在心电图上有坏死性Q波和损伤性的ST段抬高及其动态演变。2、急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸及咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时消失。3、急性肺动脉栓塞：可发生咯血、胸痛、呼吸困难和休克。但有右心负荷急剧增加的表现如紫绀、肺动脉瓣区第二心音亢进、颈静脉充盈、肝肿大
9、、下肢水肿等，以及特异的心电图改变，可资鉴别。4、急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症等，均有上腹部疼痛，可能伴休克。仔细询问病史、作体格检查、心电图检查和血清心肌酶测定可协助鉴别。医师签名： 诊 疗 计 划2013-01-18-11：00一：诊断计划1. 血、尿、粪三大常规；2. 生化全项；3. X线检查；4. 心电图检查；5. 超声检查。二：治疗计划1、一般治疗：卧床休息、少量多餐、保持大便通畅等；2、抗血小板、抗凝、扩冠治疗；3、对症治疗等。医师签名：病 程 记 录2013-01-19-09：00患者入院后给予血栓通、葛根素、泮托拉唑静滴，低分子肝素钙皮下注射，速尿静脉
10、加管，倍他乐克、阿司匹林、消心痛口服治疗后，夜间病情平稳。今晨查房，患者自诉未再胸痛，无其他不适，精神及夜间休息好转，饮食可，小便增多，大便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。病情平稳，治疗同前，继观。医生签名：2013-01-20-09：00 内科副主任医师谢怀全查房记录今晨内科副主任医师谢怀全查房，患者自诉无胸痛、胸闷及其他不适，精神可，夜间休息及饮食尚可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率80次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。血常规
11、正常。生化全项正常。复查心电图正常。腹部彩超示：左肾小囊肿。内科副主任医师谢怀全仔细听取病历汇报，详细询问病史，认真查看各项化验、检查后指出：1、根据患者病史、症状、体征，可诊断为：冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛。2、治疗上主要给予抗扩冠、调脂、抗凝、抗血小板及对症治疗等。查房后均遵照执行，继观。 医生签名：2012-01-23-09：00 患者自诉近几日无胸痛、胸闷及其他不适，精神可，夜间休息及饮食尚可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率76次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。病情好转，继续同前治疗观察。 医师签名：20
12、13-01-26-09：00 内科副主任医师谢怀全查房记录今晨内科副主任医师谢怀全查房，患者近几日未诉不适，精神可，夜间休息及饮食尚可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率72次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。查房后指出：不稳定心绞痛治疗原则主要为休息、吸氧、抗凝、抗血小板、扩张冠脉，主要药物有三类：受体阻滞剂、硝酸酯类制剂和钙离子阻滞剂。不稳定型心绞痛与稳定型劳力性心绞痛的差别主要在于冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变，使局部心肌血流量明显下降，如斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面上有血小板聚集或刺激冠状动脉痉挛，导致缺血加重。患者目前症状明显改善，病情好转，治疗效果好，可继续按原方案观察治疗。查房后均遵照执行，继续同前治疗，继观。 医师签名：2013-01-28-11：00今日查房患者未诉不适，精神好，夜间休息及饮食可，大小便正常。查体：生命体征平稳，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心率70次/分，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双下肢无浮肿。因病情明显好转，患者及家属要求出院，经请示上级医师后准予出院。嘱出院后继续服药治疗，避免劳累，不适随诊。医生签名： 7
