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1、呼吸系统疾病病人的护理.咳嗽与咳痰1 概述：咳嗽本质上是一种保护性反射活动，但过于频繁且 剧烈的咳嗽会引起其他并 发症。咳嗽分为干 性咳嗽和湿性咳 嗽，前者为无痰或者痰量甚少的咳嗽，见于咽炎及急性支气管 炎、早期肺癌等疾病；后者伴有咳痰，常见于慢性支气管炎及支 气管扩张症。2. 颜色、及性状；黄绿色脓痰提示铁锈色痰见于肺炎 球菌肺炎， 粉红色泡沫痰提示急性肺水肿，砖红色胶冻样痰或带血液者常见 于克雷伯杆菌肺炎，痰有恶臭 味是厌氧菌感染的特征。3. 护理诊断：清理呼吸道无效。4. 护理措施：A .清理呼吸道无效：病情观察 观 察咳嗽、咳痰情 况，记录痰液的颜色、量、性质。B .环境与休息：室温1
2、8-20度，湿度50%-60% C .饮食：适当增加蛋 白质和维生素；给予充分水分，使每天饮 水量达到1.5L-2L。D.促进有效排痰：a有效咳嗽：适用于神志清醒的病人，方法：病 人采取坐位，腹 式呼吸5-6次，屏气3-5秒，继而缩唇，缓慢呼 气，再深吸一口气屏气3-5秒，身体前倾，进行2-3次短促有 力的咳嗽。b.胸部叩击：适用于久病体弱，长期 卧床，排痰无力 者。c.胸部叩击：适用于久病体弱，长期卧床，排痰无力者。d. 体位引流：适用于肺脓肿、支气管扩张症等有大量痰液排出不畅 时。e机械吸痰：适用于痰液黏稠无力咳出、意识不清或建立人工 气道者.肺源性呼吸困难1 .概述：呼吸困难是呼吸时有异
3、常的不舒服感,病人主 观上感 到空气不足、呼吸费力，客观上可能有呼吸频率、节律的改变及 辅助呼吸肌参与呼吸运动等体征。肺源性呼 吸困难是由于呼吸系 统疾病引起通气和（或）换气功能障 碍，造成机体缺氧和（或） 二氧化碳潴留所致。呼吸困难根据其临床特点分3类：A.吸气性呼吸困难：重者可出 现“三凹征”，即胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时凹陷。B.呼气性呼吸困难C.混合性呼吸困难2.护理诊断：气体交换受 损；活动无耐力。3.护理措施：A. 气体交换受损：病情观察，判断呼吸困难程度类型并动态评 估病人呼吸困难严重程度；环境与休息，哮喘病人 室内避免湿度 过高及存在过敏原；保持呼吸道畅通；氧疗和机械通
4、气的护理； 用药护理；心理护理。B. 活动无耐力：保证充分的休息，采取舒适体位，使用 枕头、 靠背架或床边桌支撑物增加病人舒适度；呼吸训练；逐步提高 活动耐力。三、咯血1. 概述：咯血指喉及喉以下呼吸道及肺组织的的血管破 裂导致 的出血并导致的出血经咳 嗽动作从口腔排出。我国引起咯血的 前三位病因是肺结核、支气管扩 张症和支气管肺癌。根据咯血量，临床将咯血分为痰 中带血、少量咯血（每天vlOOm）、中等 量咯血（每 天100-500m）和大量咯血（每天500ml或1次 3OOml）02. 咯血与呕血的区别。3. 窒息表现：咯血突然减少或中止，表情紧张或惊恐，大汗淋 漓，两手乱动或指喉头（示 意
5、空气吸不进来），继而出现 发绀、呼吸音减弱、全身抽搐甚至心跳呼吸 停止而死亡。抢 救措施见“支气管扩张症”的护理。四、肺炎概述肺炎指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。按病因分类：细菌性肺炎，为最常见的肺炎，病原菌 主要是肺炎球菌等；非典型病原体所致肺炎；病毒性 肺炎；真菌 性肺炎；其他病原体所致肺炎；按患病环境分类：社区获得 性肺炎CAP医院获得性 肺炎HAP简称医院内感染，指患者在 住院48小时后 发生的感染，也包括出院48小时内发生的肺 炎。按解剖分类：大叶性肺炎，病变累及部分或整个肺段、肺叶，主要表现为肺实质炎症，通常不累及支气管；小叶性肺炎，病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管
6、或肺泡；间质性肺炎。2.护理诊断：体温过高；清理呼吸道无效；潜在并发 症，感染性休克。3. 护理措施：A. 体温过高：病情观察；休息与环境；饮食，补充 足够热 量、蛋白质和维生素的流食或半流食，鼓励病 人多喝水； 高热护理，可采用温水擦浴、冰袋、冰帽 等物理降温，冰袋 可置于大动脉血管流经处；口腔护 理；用药护理，B. 清理呼吸道无效：见咳嗽与咳痰的护理。C. 潜在并发症感染性休克：a病情监测，生命体征：有无 心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变小、体温不升或高 热、呼吸困难等；精神和意识状态；皮肤、黏膜；出入量， 有无尿量减少；辅助检查。b感 染性休克抢救配合：体位，病人取仰卧中凹位，头胸部
7、抬高约20度，下肢抬高约30度； 吸氧：给予中、高流量吸氧，维持PaON60mmHg改善缺氧；补 充血容量：快速建立两条以上静脉通道，遵医嘱补液，品体 胶体分开补；用药护理：遵医嘱给药，维持收缩压在90-100mmHg有明显酸中毒时可应用5啾酸氢钠 静滴，联合使用 广谱抗菌药应注意药效及不良反应。肺炎链球菌肺炎1 .概述：肺炎链球菌肺炎又称肺炎球菌肺炎，是肺炎链 球菌引 起的肺炎，据社区获得性肺炎的首位，约占半数以 上，临床起病 急，以高热、寒战、咳嗽、血痰和胸痛为特 征。典型的病理改变 分为充血期、红色肝样变期、灰色肝样变期和消散期。2.临床表现：A. 症状：临床以起病急，寒战、高热、全身肌
8、肉酸痛为特 征，病人体温可在数小时内打39-40度，呈稽留热，高峰在下 午或傍晚B.体征：病人呈急性病容，鼻翼煽动，面颊绯红，口角和鼻 周有单纯疱疹，严重者可 有发绀、心动过速、心律不齐C.并发 症：感染严重时可发生感染性休克，多见于老年人。此外还可并 发胸膜炎等。3.实验室及其他检查：A.血常规：白细胞计数增高，多在（1030）*109 /L，中性粒细胞比例多80%伴核左移，细胞内可见中毒颗粒。B .细菌学检查：痰革兰染色及荚膜染色镜检，痰培养24-28小时可确定病原体。C . X线检查：可呈斑片状或大 片状实变阴 影。4 .诊断要点：根据寒战、高热、胸痛、咳铁锈色痰、鼻唇疱疹 等典型症状和
9、肺实变征，结合胸部X线检查可初步确诊，病原菌 检测是本病确诊的主要依据。5.治疗要点：A .抗感染治疗：首选青霉素G,用药剂量视情况而 定。对青霉素过敏或耐药者，可用 红霉素、林可霉素、头抱菌素 类等药物代替，多重耐 药菌株感染者可用万古霉素。抗生素疗程一般为57天，或退热后3天停药，或由静脉改为口服，维持数 日。B .对症及支持治疗C .并发症治疗五、支气管扩张症1 .概述：支气管扩张症是支气管壁组织结构病理性破坏引起支 气管腔不可逆的扩张变形。临床特点为慢性咳嗽，咳大量脓痰和 （或）反复咯血。多见于儿童和青年。2. 临床表现：A .症状：a慢性咳嗽、大量脓痰：其 严重程度可 用痰量估计，每
10、天少于10ml为轻度，10-150ml为中度，多于 150ml为重度。痰液收集静置后出现分层特 征，即上层为泡沫， 下悬脓性成分；中层为混浊黏液；下 层为坏死组织沉淀物。b. 反复咯血：部分病人以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干 性支气管扩张症”。c. 反复肺部感染 d慢性中毒感染症状：可出现发热、乏力、食欲不振、消瘦、贫血等，儿童可影响生长发育。B.体征：固定而持久的局限性粗湿啰音，长期感染缺氧 患者伴 有杵状指（趾）。3. 实验室及其他检查A .影像学检查：胸部X线，胸 部ct B. 纤维支气管镜检查4. 治疗要点：控制感染；改善气流受限；清除气道分泌物；外 科治疗。5. 护理诊断及措施
11、：A.清理呼吸道无效：a休息与环 境；b,饮食 护理；c用药护理；d,体位引流：适用对象：大量浓痰；引流方 法：引流前准备，应向患者解释，听诊 肺部明确病变部位，引流 前15分钟遵医嘱给予支气管舒张剂或使用雾化；引流体位：原 则上抬高病灶部位的位置；引流时间：每天1 -3次，每次15-20 分钟，一般于饭前进 行，早晨清醒后立即进行效果最好，如需在 餐后进行，应 在餐后1-2小时进行；引流观察：观察病人表现， 评估病 人对体位引流的耐受程度；引流配合：鼓励病人配合引流；引流后护理：引流结束后，协助病人采取舒适体位，给予 清水或漱口水漱口，观察痰液性质、量及颜色，听诊肺部 呼吸音 改变，评价引流
12、效果并记录。B.潜在并发症，大咯血、窒息：a. 休息与卧位：小量咯血者以休息静卧为主，大量咯血者 应绝对 卧床休息，尽量避免搬动病人。b. 饮食护理：大量咯血者应禁食；小量咯血者宜进食少量温、凉 流质饮食。多饮水，多食富含纤维素食物，以保持排便通畅，避免 排便时负压增加而引起再度咯血。c. 对症护理：安排专人护理并安慰病人。保持口腔清洁，及时为 病人漱口，擦净血迹，避免因精神过度紧张而加重病情。对精神极 度紧张、咳嗽剧烈的病人，可建议给予小剂量镇静剂或镇咳剂，老 年人慎用。d. 保持呼吸道畅通：痰液黏稠无力咳出者，可经鼻腔吸痰。重症 病人在吸痰前后应适当提高吸氧浓度。e. 用药护理：垂体后叶素
13、，静脉滴注是速度勿过快，以免引起不 良反应冠心病、局血压病人及孕妇忌用。f. 窒息抢救:病床旁应准备好急救器械，一旦病人出现窒息征象， 应立即取头低脚高45度俯卧位，面向一侧，轻拍背部，迅速派出 在气道和口咽部的血块，或直接刺激咽部 以咳出血快，必要时用 吸痰管进行负压吸引。给予高浓度吸氧。做好气管插管或气管切 开的准备与配合工作，以解除呼吸道阻塞。g. 病情观察：密切观察病人咯血量、颜色、性质及出血的 速度， 观察生命体征及意识状态等。六、肺结核1.概述：结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染性 疾病。结核分枝杆菌分为人型、牛型、非洲型和鼠型4类。结核分枝杆菌的生物学特性有：抗酸性（耐酸染色呈
14、 红色，又称 抗酸杆菌）；生长缓慢（一般需培养4周 才能形成1mn左右的菌落）；抵抗力强（对干燥、酸、碱、冷有较强抵抗力，但对热、光照和紫外线照射非常敏感，70%酉精接触2分钟即可杀菌，将痰液吐在纸 上直接焚烧是最简易的灭菌方法）。肺结核的传播最重要的传播途径是飞沫传播 结核分枝杆菌感染： 分为原发感染与继发感染；原发感染是指机体首次感染结核分枝 杆菌；继发感染是指 初次感染后再次感染结核分枝杆菌，分内源 性复发和外源性重染。结核的基本病理改变：炎症渗出、增生、 干酪样坏死。2 .临床表现：症状：全身症状：发热最常见，多为长期午后低热，部分病人有乏力、纳差、食欲减退、盗汗和体重减轻等；呼吸系统
15、症状：咳嗽、咳痰（肺 结核最常见症状，多为干咳或咳少量白色粘液痰），咯血，胸痛，呼吸困难（病变广泛和或患结核性胸膜 炎大量胸腔积液时可出现）。3. 实验室及其他检查：A .痰结核分枝杆菌检查：金标准，是确 诊肺结核最特异的方法，一般需培养2-6周，培养至8周仍未见 细菌生长则报告为阴性；菌阴肺结核患者痰液中找不到结核分枝 杆菌。B.影像学检查：X线检查为早期诊断的重要方法，但不能作为确 诊依据；胸部CT检查能发现微小或隐 蔽性病变。了解病变范围 及进行肺部病变鉴别。C,结核菌素试验（PPM验）：在左前臂屈 侧作皮内注射，注射48-72小时后测量皮肤硬结的横径和纵径， 得出 平均直径，硬结直径w
16、 4mm为阴性，5-9mm为弱阳性，10- 19mm为阳性，20mn或虽w 20mnH局部出现水疱、坏死或淋巴 管炎为强阳性。其阳性结果提仅表示曾有结核分枝杆菌感染，并 不一定患结核病，也是卡介苗接种后效果的验证指标；阴性结果 除提示没有结核菌 感染外还见于初染结核菌4-8周内和机体免疫 功能低下或受到抑制时。D.纤维支气管镜检查4. 肺结核分 类及诊断要点：A 原发型肺结核：也称初染肺结核，症状轻微 而短暂，类似感冒，胸片表现为哑铃形 阴影，形成典型的原发综合征（即原发病 灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大）。B 血行播散型肺结 核：包括急性、亚急性和慢性三种，多见于婴幼儿和青少年，成 人也可发生，是由病
