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1、学校学生特异体质情况承诺书姓名性别出生年月日特异体质情况说 明其它说明联系人姓名有效手机号码其它联系方式父亲()( )家庭详细住址：说明：1、特异(包括过敏)体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。有以上体质的请详细说明，没有的填“无” 2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，考生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或考试。3、请您如实填写表格的相关信息。便于在集体活动或体育课上加以照顾，在体育考试中亦可凭县(市) 级及以上医院的就医病历卡和诊断书由本人申请，经教育局批准免考，可按 60刈分；使特异体质学 生无论在学习
2、、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。4、学生有违下列情况之一造成自己和他人的安全事故者，由学生本人及监护人承担责任：(1)隐瞒个人或家族病史的情况；隐瞒不能参加剧烈运动的情况。(2)未进食或饭后未休息即参加体育课学习。(3)上课、大课间活动、体育考试期间做危险动作。(4)学生不按运动项目要求着装上体育课、参加大课间、体育考试等活动。(5)学生上课、大课间活动、体育考试前隐瞒身体不适的。(6)没有按要求进行热身等准备活动，而直接参加测试(考试)者。(7)上课、大课间活动、考试期间配戴有安全隐患的饰物等而造成自己或他人伤害。(8 ) 一日三餐时间因未进食或饭后不到半小时进行篮球、足球等剧烈运动造成意外伤害。以上各条未涉及到的有关方面，参照教育部出台的学生伤害事故处理办法执行。(我们已认真阅读以上条目并完全同意。)学生或监护人亲笔抄写:班级:学生签字:监护人签字：年 月 日
