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1、医疗十八项核心制度 2022 十八项医疗核心制度内容医疗十八项核心制度目录一、首诊负责制度2二、三级查房制度2 三、 疑难病例讨论制度4 四、会诊制度4五、危急重患者抢救制度6六、手术 分级管理制度7 七、术前讨论制度11 八、死亡病例讨论制度11 九、查对 制度12 十、病历书写与管理制度14十一、值班与交接班制度19 十二、 分级护理制度20 十三、新技术和新项目准入制度22十四、临床危急值报 告制度 22 十五、抗菌药物分级管理制度23 十六、手术安全核查制度24 十七、临床用血审核制度25 十八、信息安全管理制度26 一、首诊负责制 度一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首
2、诊医师对患者 的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和 处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意 见； 对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或 有关科室医师会诊； 三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师， 把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人 员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不 得以任何理由推诿或拒绝。1、三级医师查房规定（1）每周查房 1-2 次，应由二级医师、住院医 师、
3、进修医师、护士长和有关人员参加。（2）解决疑难病例，审查新入院及危重病人的诊疗计划，决定大手 术及特殊检查，新的治疗方案及参加全科会诊。（3）抽查医嘱、病历（特别检查是哪级医师查房，记录书写的质 量）、护理质量、发现缺陷、纠正错误、指导实践、不断提高医疗水平。（4）利用典型、特殊病例，进行教学查房，以提高教学水平。（5）听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面的意见，提出解决 问题的办法或建议，以提高管理水平。2、二级医师查房规定（1）一般患者每周查房 3 次，一般患者入院后 二级医师首次查房不得超过48 小时。应有本病房住院医师、进修医师、 实习医师、责任护士参加。（2）对所管病人分组进行系统
4、查房，确定诊断及治疗方案、手术方 式、检查措施，了解病情变化以及疗效判定。（3）对危重病人应每日随时进行巡视检查和重点查房，提出有效和 切实可行处理措施，必要时进行晚查房。（4）对新入院病人，如一周后仍诊断不明或治疗效果不好的病例， 应进行重点检查与讨论，查明原因。（5）疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排上级医 师查房。（6）对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房， 结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。（7）负责修改和指导一级医师书写的各种医疗记录，以提高书写水 平。检查病历、各项医疗记录、诊疗进度及医嘱执行情况、治疗效果，发 现问题，纠正错误。8）检查
5、指导住院医师工作，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊，特殊检查申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。（9）协助科主任决定病人的入院、转科、转院问题。（10）注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理 各方面意见，协助护士长搞好病房管理。3、一级医师查房规定（1）对所管的病人每日至少查房2 次，早晚查 房一次，上午、下午下班前各巡视一次，危重病人和新入院病人及手术病 人重点查房并增加巡视次数，发现新的病情变化及时处理。（2）对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。（3）及时修改被带教医师书写的病历和各种医疗记录、医疗文件等（4）向实习医师讲授诊断要点、体检方法、
6、治疗原则、疗效判定、 诊疗操作要点、手术步骤及分析检查结果的临床意义。（5）检查当日医嘱执行情况，病人饮食及生活情况，并主动征求病 员对医疗、护理和管理方面的意见。（6）作好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病历。三、疑难病例讨论制度疑难病例：入院二周诊断不明确； 住院期间 实验室或其他辅助检查有重要发现，将导致诊断、治疗的变更； 治疗效 果不佳； 院内感染者； 疑难重大手术。重危病例：病情危重或病情突然发生变化者。1、科室进行讨论，讨论会由科主任或副主任主持，病区医师均参加。3、如科室讨论后诊断仍不明确，需将患者病情报告医务科，由医务 科根据具体情况组织全院进行讨论。4、全院讨论时，
7、患者所在科室将患者病情摘要送至拟参加讨论的相 关科室专家和医务科，医务科负责通知并组织讨论。5、认真进行讨论，尽早明确诊断，修订治疗方案。讨论经过由经治 医师记录整理，经主任医师（副主任医师）或主治医师审查后，分别记入 病程记录和疑难危重讨论记录本。四、会诊制度会诊制度，是为了加强各科室间的医疗协作，提高医疗 质量，确保医疗安全； 在临床工作中，凡遇疑难、危重病例或诊断不明 确、疑与其它学科有关的病例，须及时申请会诊。2、院内会诊：分为科内会诊、科间会诊（包括门诊会诊与病房会诊 （普通）、急诊会诊、全院会诊、清院外会诊、远程会诊。（1）科内会诊：对本科内较疑难或对科研、教学有意义的所有病例，
8、都可由主治医师主动提出，主任医师或科主任召集本科有关医务及技术人 员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治 医师报告病例并分析诊疗情况，同时准确，完整地做好会诊记录。（2）科间会诊： 门诊会诊：根据病情，若需要他科会诊或转专科 门诊者，经治医师必须在门诊病历上记录患者的病史及体征，初步诊断， 会诊目的等。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署 全名； 属本科疾病由会诊医师处理，不属于本科病人可回转给邀请科室 或再请其他有关科室会诊。 病房会诊（普通）：邀请会诊科室必须严格 掌握会诊指征，申请科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果 以明确会诊目的及要
9、求，在会诊时必须由经治医师陪同进行，以便随时介 绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对被邀请医师的尊 敬。被邀请会诊科室按申请科的要求，指定有一定临床经验，对科专业理 论及技术操作有一定能力，工作责任心强，态度认真的主治医师或副主任 医师（或高年资总住院医师）根据病情在48 小时内完成会诊，为保证会 诊质量，以达预期会诊目的及医疗安全，科室不得派住院医师承担会诊任 务（急会诊例外）。会诊医师应本着对病人完全负责的精神和实事求是的 科学态度认真会诊并进行随访，如遇疑难问题或病情复杂病例，立即请上 级医师协助会诊，尽快提出具体意见，并写会诊记录。对待病人不得敷衍 了事，更不允许推诿扯皮
10、延误治疗。（4）院内大会诊：对危、重症及疑难病例、特殊病例需院内大会诊 的，科室向医务科提出申请，医务科负责通知专家和主持讨论，科室负责 将病历摘要送达参加会诊讨论的专家； 邀请会诊科室的主任或副主任须 参加会诊讨论。五、危急重患者抢救制度 1、急危重患者的抢救工作，一般由科主任 或正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医 师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正 （副）主任医师，特殊病人或需多学科协同抢救的病人，应及时报告医务 科、护理部和主管院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。2、对急危重患者严格执行首诊负责制，不得以任何借口推迟抢救， 必
11、须全力以赴，分秒必争，各种记录及时全面，对有他科病情由主诊科负 责邀请有关科室参加抢救。3、参加危重患者抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其 职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救人员的指挥及医嘱，但对抢救病人 有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救人员 的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持 抢救者； 执行口头医嘱时应复颂一遍，并与医师核对药品后执行，防止 发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，各班应有专人负责，对病情抢 救经过及各种用药要详细交班，所用药品的空安培经二人核对方可离开，
12、 各种抢救药品，器械用后应及时清理，清毒，补充，物归原处，以备再用6、需多学科协作抢救的危重患者，原则上由医务科或医疗副院长等 组织抢救工作，并指定主持抢救人员、参加多学科抢救病人的各科医师应 运用本科专业特长，团结协作致力于病人的抢救工作。7、病危、病重病人要填写病危通知单，一式两份，一份放入病历中， 一份交病人家属。要及时、认真向病人家属讲明病情及预后，填写病情告 知书，以期取得家属的配合。8、因纠纷、殴斗、交通或生产事故、自杀、他杀等原因致伤的病员 及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时执行特殊情况报告 制度，在正常工作日应向医务科和保卫科汇报，非工作日向医院总值班汇 报，必要
13、时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救 的后勤工作。10、抢救工作中，药房、检验、放射或其他辅科室及后勤部门，应满 足临床抢救工作的需要，要给予充分的支持和保证。六、手术分级管理制度 1、根据国务院医疗机构管理条例和卫生 部医院分级管理办法要求，根据医院功能制度手术分级管理制度。2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术情 况，科学界定各级人员手术范围。3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期申报调整 其手术范围申请，由院学术委员会组织专家评议后确认。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术4、科室应严格监督
14、落实各级医师手术范围要求，任何科室和个 人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许、危及生命等），医师 可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指 导或协助诊治。手术分级管理办法： 根据国务院医疗机构管理条例和卫生部 医院分级管理办法及医疗技术准入管理制度相关要求，结合我院 实际情况，参照新疆医科大学第六附属医院（二甲）第一类医疗技术目 录，特制定新疆医科大学第六附属医院手术分级管理办法（试行）一、手术分类手术及有创操作分级：手术指各种开放性手术、腔镜手 术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将 手术分为四级
15、： 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小 的各种手术。 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等 的各种手术。 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大 的各种手术。 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种 手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技 术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得 执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作 3 年以内 或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作 2 年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3 年以上，或获得 硕士学位、取得
16、执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2 年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以内 或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2 年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3 年以上，或获得临 床博士学位、从事主治医师岗位工作 2 年以上者。3、副主任医师： （1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工 作 3 年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2 年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3 年以上者。三、各级医师手术权限 1、低年资住院医师：在高年资住院医师或上 级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临 场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场
