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1、动静脉穿刺插管术 讲义 2010级急诊01班 XY_川深静脉穿刺插管术适应证一，监测检查需要方面： 1.危重病人抢救和大手术期行CVP监测 2.Swan-Ganz导管监测 3.心导管检查明确诊断二，治疗需要方面 ： 1.外周静脉穿刺困难 2.长期输液治疗 3.大量、快速扩容通道 4.胃肠外营养治疗 5.药物治疗（化疗、高渗、刺激性） 6.血液透析、血浆置换血液虑过术相对禁忌证1，广泛上腔静脉系统血栓形成 2，穿刺局部有感染 3，凝血功能障碍 4，不合作，燥动不安病人 5，肝素过敏术前准备1、签署知情同意书2、消毒剂、麻醉剂、无菌手套及穿刺物品（7F,5.5F,11.5F单腔，双腔，三腔)准备3
2、、选择穿刺点（颈内，锁骨下，股静脉）4、手术部位确定（左/右）5、术前与患者沟通或镇静镇痛6、颈内/锁骨下静脉穿刺时降低呼吸机PEEP水平7、严密监测生命体征8、测压装置准备9、体位准备（颈内或锁骨下：去枕平卧，头后仰15-30度，肩部垫一软垫，暴露颈部，将头转向操作者对侧；股静脉：穿刺侧下肢外展外旋30度）10 穿刺包中物品：包括无菌空巾，消毒刷，注射器，穿刺针，中心静脉导管，导丝，扩皮器，蝶形固定器，缝针及线，无菌刀片。11 术前给予稀释肝素水或0.9%生理盐水预冲静脉导管穿刺途径及定位 一穿刺途径的选择： 颈内静脉（前路，中路，后路）锁骨下静脉（锁骨上路，锁骨下路） 股静脉 颈内静脉穿刺
3、1，中路法： 锁骨与胸锁乳突肌的锁骨头和胸骨头所形成的三角区的顶点，颈动脉外缘约0.5cm处，该点距锁骨上缘约35cm，进针时针干与皮肤呈30角，与中线平行直接指向同侧乳头方向。 2，前路法： 胸锁乳突肌的中点前缘相当于甲状软骨上缘水平，在颈总动脉外缘约0.5cm处，针干与皮肤呈3040角，针尖指向同侧乳头3，后路法：胸锁乳突肌的后外缘中，下1/3的交点，在锁骨 上缘35cm处作为进针点，针干一般保持水平，在胸锁乳突肌的深部指向锁骨上窝方向 锁骨下穿刺点定位： 穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘12cm处，也可由锁骨中点附近进行穿刺。沿锁骨下缘进针。保持针
4、尖向内偏向头端直指锁骨胸骨端的后上缘前进。针干与平面呈2530，进针35cm。 锁骨上径路穿刺点定位： 胸锁乳头肌锁骨头外侧缘，锁骨上约1.0cm.针干与锁骨或矢状切面呈45角在冠状面针干呈水平或略前偏15朝向胸锁关节进针1.52.0cm 股静脉穿刺点定位： 在腹股沟韧带下1.5厘米、扪及股动脉搏动内侧1.5厘米处进针。针头与皮肤呈45度角，针尖指向脐部。操作步骤及方法 第一步：无菌操作（洗手、穿戴口罩、帽子、手套） 第二步：术区消毒、铺巾 第三步：再次确认穿刺部位 第四步：局部浸润麻醉 第五步：定位穿刺，方法：左手定位后，右手 持带注射器（内抽取1-2ml0.9%NS)的穿刺针 ，带负压逐渐
5、进入，当进入后见血，并且确定为静脉血（颜色较动脉血暗淡，往内推无压力） 第六步：置入导引钢丝，方法：左手固定穿刺针，右手置入导引钢丝 ，退出针头 第七步：扩皮, 方法：沿导引钢丝扩皮，退出扩皮器 第八步：置入导管，方法：沿导丝将深静脉导管插入血管内，置管深度13-15cm,并撤导丝，直至导丝末端露出时迅速夹闭导管，以防止空气进入引起栓塞 第九步：排出管道空气，肝素水冲洗导管 第十步：固定，方法：蝶形固定器固定导管 第十一步：影像学确认导管深度（导管尖端于上腔静脉近右心房处） 第十二步：手术后处理（器械处理、利器处理、医疗垃圾处理） 第十三步：医嘱开立、书写记录。并发症（术中）1、肺与胸膜损伤，
6、气胸是常见的插管并发症之一2、动脉及静脉损伤，血肿3、神经损伤，常见臂从神经损伤4、胸导管损伤、心律失常并发症（术后）1、 空气，血栓栓塞2、导管位置异常3、管腔堵塞4 、导管感染导管感染预防、操作前穿衣、戴口罩、帽子及手套、严格洗手及术区消毒、严格无菌操作、避免多次穿刺（3次）、避免误穿动脉、避免误入假道导管拔除一拔管原因：、穿刺部位有感染征象、疼痛和不明原因的发热、不需要中心静脉测压、输液、管腔堵塞二、拔管注意事项：拔除导管时，同时行导管、导管管尖及2个不同部位外周血培养。拔除后注意局部消毒处理，穿刺点需压迫15分钟以上，防止出血或血肿动脉穿刺插管术动脉穿刺及插管术常用于动脉血气分析，细菌
7、培养，加压输血输液，循环不稳定的血压监测等。适应证 1，危重患者：严重休克，心功能不全，严重高血压，心肌梗塞等血流动力学不稳定，需要行持续动脉血压监测者， 2，重大手术：体外循环下行心内直视手术，大血管手术，嗜鍩细胞瘤切除手术及术中行控制性降压者 3，需频繁采取动脉血气分析及其他化验 4，注射溶栓剂治疗动脉栓塞,行血管内检查禁忌证 1，Allen, s试验阳性 2，局部皮肤感染 3高凝状态， 4出血倾向或抗凝治疗期间穿刺途径选择及定位 首先桡动脉。其次为股动脉，足背动脉桡动脉：常用左侧。在腕部桡侧屈肌腱的外侧可清楚摸到搏动。施行桡动脉穿刺前应做Allen, s试验，判断尺动脉是否通畅，如尺动脉
8、供血不良，则不宜作桡动脉穿刺测压 Allen, s试验：（1）患者举手握拳以驱血，同时压迫尺桡动脉; (2) 将手放下，自然伸开手掌；（3）松开尺动脉，15秒内手掌色泽恢复，指示尺动脉通畅，掌浅弓完好Allen, s试验阴性，如在15秒后手掌未恢复色泽Allen, s试验阳性，指示尺动脉不通畅，掌浅弓发育不良，不能做桡动脉插管股动脉：位于腹股沟韧带中点下，外侧是股神 经，内侧是股静脉足背动脉：是胫前动脉的延续。穿刺前需了解胫后动脉的供血情况。即压迫足背动脉后，压迫拇指甲数秒钟，使大拇指变苍白，解除对指甲的压迫，若颜色迅速变红，表示侧枝循环良好。如侧枝循环不佳，不宜行足背动脉穿刺置管。操作方法
9、1，穿刺用具：多采用聚四氯乙稀套管针，成人用20号，儿童用22号，新生儿用24号。股动脉等深部动脉可用18号长穿刺针或带引导钢丝的导管针 2，插管技术（包括经皮穿刺置管和直视穿刺插管）经皮穿刺置管：1）病人仰卧，左上肢外展于托手架上，腕部垫一纱布卷。 2）消毒铺巾，清醒病人可在桡动脉搏动表面用少量局部麻醉药浸润麻醉 3）术者用左手中指摸清桡动脉搏动，右手持套管针，针干与皮肤成30度角，针尖刺入动脉后有鲜红色血液喷出，压低针干与皮肤成10度角，将外套管置入血管腔内约2.5-3.5cm。4）拔除内针，有明显博动性血流自导管喷出，即可接测压延长管。 5）若针已穿透动脉后壁，可拔除内针，缓慢将外套管针
10、退至血液喷出处，保持与血管行向一致，捻转推进导管，血流通畅则接测压延长管。常见并发症及预防主要并发症为血栓形成和动脉栓塞,预防措施有：1，Allens试验阳性者应避免桡A穿刺置管； 2，注意无菌操作；3，尽量减轻动脉损伤；4，排尽空气； 5，发现血块应抽出，不可注入 6，经常用肝素盐水冲洗； 7，发现血栓形成和远端肢体有缺血时，须立即拔除测压导管，必要时可手术探查， 取出血块动脉血压测定注意事项：1，动脉压的直接测量法比袖带测量法的压力值高5-20mmHg,尤其在低血压状态下，可高出10-30mmHg.2，测压前先做零校正3，压力传感器应放置在右心房高度。4，拔管后局部止血压迫时间应在30分钟以上，避免出现局部血肿或出血。2010级急诊01班 XY_川 动静脉穿刺插管术 Page 3 of 4
