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1、 中西医结合耳鼻喉科【鼻】一、 急性鼻炎1、定义：是有病毒感染引起的鼻腔粘膜的急性炎症性疾病。中医称为“伤风鼻塞”，俗称“伤风”或“感冒”2、病因：病毒感染（外因）3、病理：初期：粘膜充血水肿，分泌增加（鼻塞，水样清涕多） 晚期：黏性粘膜细胞分泌渗出4、病机：风寒、风热袭鼻5、临表：症状：鼻塞、多涕，鼻涕由清涕转为粘涕，鼻内及鼻咽部干燥灼热感，喷嚏，伴有微恶寒，发热，周身不适等症 体征：初期可见鼻粘膜略干红，继之鼻粘膜充血肿胀，鼻腔见清稀分泌物，或粘涕，或粘脓性鼻涕 并发症：可因感染直接蔓延，或经不恰当的醒鼻，使感染向邻近器官扩散，产生多种并发症。经鼻窦开口向鼻窦蔓延，可引起急性鼻窦炎；经咽鼓
2、管蔓延，可并发急性中耳炎；感染向下扩散，可并发急性咽炎、喉炎、气管炎、肺炎；急性鼻炎反复发作可迁延成慢性鼻炎。6、鉴别诊断： 变应性鼻炎：阵发性鼻痒，喷嚏频作，鼻塞，流清水样涕，反复发作，发作过后则如常人，无外感表证 急性鼻窦炎：局部症状多限于一侧鼻腔，患侧大量黏脓涕，不易醒鼻，有头痛和局部疼痛，鼻粘膜充血肿胀，中鼻道有脓涕。7、治疗： 原则：改善鼻通气，促进鼻分泌物排出，预防并发症。（1） 西医治疗：对症治疗（口服解热镇痛剂），抗病毒药及抗生素的应用（可选用盐酸吗啉胍等抗病毒药）（2） 辨证论治 风寒袭鼻证：祛风散寒，辛温通窍-辛夷散加减 风热袭鼻证：疏风清热，宣肺通窍-银翘散加减二、 慢性
3、鼻炎1、 定义：是由多种原因引起的鼻黏膜及黏膜下组织的慢性炎症性疾病。包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎。以鼻塞、鼻甲肿胀为主要临床表现的一种慢性鼻病，属于中医“鼻窒”范畴。2、 病因：正气虚弱，伤风鼻塞反复发作，余邪未清；鼻窍及邻近部位病灶影响；过用血管收缩剂滴鼻；空气污染3、 病理（1） 慢性单纯性鼻炎：鼻黏膜深层动脉呈慢性扩张状态，失去收缩能力，下鼻甲海绵状组织中的血窦也呈慢性扩张，血管和腺体周围有淋巴细胞及浆细胞浸润，杯状细胞真多，腺体分泌增强，但无粘膜组织增生性病变，病理改变尚属可逆性（2） 慢性肥厚性鼻炎：黏膜固有层中动静脉扩张，静脉及淋巴管周围有淋巴细胞及浆细胞浸润，静脉及淋巴管
4、回流受阻，以致血管显著扩张，通透性增强，黏膜固有层水肿，继而发生纤维组织增生，使黏膜肥厚，骨膜增殖，血管窦闭塞，甚则鼻甲骨增生肥厚。4、 病机（1） 肺经郁热，邪犯鼻窍（客于肺经，肺失肃降）（2） 肺脾气虚，邪滞鼻窍（清阳不升，浊阴上干）（3） 邪毒久留，郁阻鼻窍（阻碍气血流通）5、 临床表现（1） 慢性单纯性鼻炎：间歇性、交替性鼻塞，静息、卧床或受凉后加重，活动后减轻；是有鼻涕，常为粘液性或脓液性。鼻黏膜肿胀，以下鼻甲为明显，表面光滑、湿润，色泽多呈暗红，对1%麻黄碱收缩反应良好（2） 慢性肥厚性鼻炎：闭塞呈持续性，并渐进性加重，可引起头昏、头痛等症。鼻分泌物较粘稠，嗅觉渐退较明显，有较重的
5、闭塞性鼻音，或伴有耳鸣、听力下降。鼻黏膜肥厚，鼻甲表面不平，下鼻甲前、后端及下缘，或中鼻甲前端呈结节状、桑葚状肥厚或息肉样变，通常以下鼻甲前端为明显而多见，其色或苍白，或暗红，触之多硬实，用探针轻压不出现凹陷，或凹陷后难以立即平复，对1%麻黄碱收缩反应不敏感。6、 诊断要点（1） 慢性单纯性鼻炎：间歇性或交替性鼻塞，下鼻甲肿胀、光滑，对血管收缩剂反应良好（2） 慢性肥厚性鼻炎：鼻塞呈持续性并渐进性加重，下鼻甲肥大，表面呈桑葚状，或息肉样变，黏膜对血管收缩剂反应极差7、 鉴别诊断（1） 变应性鼻炎：反复发作，阵发性鼻塞、鼻痒、喷嚏、流清涕，发作过后诸症消失（2） 慢性鼻窦炎：鼻塞可轻可重，头痛，
6、多脓涕，中鼻道又有脓，可有息肉形成8、 治疗 原则：消除致病因素，以辨证论治为主，恢复鼻腔通气功能。 辨证论治：（1） 肺经郁热，邪犯鼻窍证清解肺热，散邪通窍-升麻解毒汤加减（2） 肺脾气虚，邪滞鼻窍证-补益肺脾，去邪通窍-温肺汤加减（3） 邪毒久留，瘀阻鼻窍证-行气活血，化瘀通窍-当归芍药汤加减三、 变态反应性鼻炎1、 定义：简称变应性鼻炎，又称过敏性鼻炎，指在变应原（抗原）作用下经免疫学机制产生的鼻粘膜变应性炎症，以突然发作和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻窒等临床症状为主要表现的鼻部疾病。属于中医“鼻鼽”。2、 病理：本病为IgE介导的鼻粘膜I型变态反应。病理组织学上，变应性鼻炎的鼻黏膜
7、常表现为以T淋巴细胞、嗜酸性粒细胞浸润为主要特征的变态反应性鼻炎。3、 病机：肺虚感寒、肺脾气虚、肾阳亏虚4、 临床表现（1） 症状：阵发性反复发作的喷嚏频作、大量清水涕、鼻塞为典型症状。喷嚏：每天数次喷嚏阵发性发作，少则3个，多则10个以上，常在晨起或夜晚时加重鼻涕：大量清水样鼻涕，重则如水自流鼻塞：间隙性或持续性，程度轻重不一。鼻痒：多数患者自觉鼻痒，有蚁爬感，花粉症患者以眼痒明显嗅觉渐退：多为暂时性（2） 检查：鼻镜检查可见鼻黏膜苍白水肿，或淡白，灰白或呈淡蓝色，以下鼻甲明显。鼻腔内可见清稀分泌物。以1%麻黄碱溶液收缩，可使肿胀的鼻甲缩小。反复发作不愈，部分患者鼻黏膜可呈息肉样变或形成息
8、肉。（3） 并发症：变应性鼻窦炎、分泌性中耳炎、过敏性咽喉炎、支气管哮喘5、 鉴别诊断（1） 血管运动性鼻炎：本病与神经内分泌系统功能失调有关。其临床表现与变应性鼻炎极为相似，发作突然，消失亦快。情绪激动，精神紧张，疲劳，环境冷热变化等因素可诱发本病，变应原激发试验和其他实验室检查均为阴性结果，鼻分泌物涂片无典型改变。（2） 非变应性嗜酸性粒细胞增多性鼻炎：本病患者鼻分泌物中可查到大量嗜酸性粒细胞，其临床症状与变应性鼻炎相似，但变应原皮肤试验和IgE测定均为阴性。（3） 急性鼻炎：早期有喷嚏，清涕，但程度轻，病程短，一般7-10天。常伴有四肢酸痛，周身不适，发热等症状。后期鼻涕可编程黏液性或黏
9、脓性。6、 治疗药物治疗是变应性鼻炎的首选措施。急性发作期，采用糖皮质激素的抗炎治疗，抗组织胺和抗胆碱能治疗。（1） 避免与变应原接触（2） 抗组胺药物疗法（3） 免疫疗法：亦称特异性脱敏疗法（4） 手术治疗：鼻内选择性神经切断术如翼管神经或筛前神经切断，可使鼻内副交感神经兴奋性降低，产生一定治疗效应（5） 辨证论治：肺虚不固，鼻窍感寒证-温肺散寒，益气固表-温肺止流丹，或玉屏风散合 苍耳子散加减 肺脾气虚，鼻窍失养证-健脾补肺，升阳固表-补中益气汤加减 肾阳亏虚，鼻窍失温证-补肾益气，温阳固表-金匮肾气丸或右归丸加减7、 局部治疗（1） 肥大细胞稳定剂：如色甘酸钠，以4%溶液滴鼻或喷鼻（2）
10、 减充血剂：可适量应用1%麻黄素滴鼻液减轻鼻塞（3） 抗胆碱药：0.03%异丙托溴铵喷鼻剂，可减少水样鼻涕（4） 肾上腺皮质激素（5） 中药制剂的应用四、 急性化脓性鼻窦炎1、 定义：主要指鼻窦黏膜的急性化脓性炎症，严重者可累及骨质，并可引起周围组织和邻近器官的并发症。常继发于急性鼻炎，多发生在单个鼻窦。相当于中医的“急鼻渊”2、 病因：多因肺炎双球菌、链球菌、葡萄球菌等化脓性球菌感染所致。3、 病理：为急性化脓性病变，可分为三期（1） 卡他期：黏膜血管扩张充血，上皮肿胀，固有层水肿，腺体分泌亢进（2） 化脓期：上皮细胞与纤毛发生坏死与脱落，小血管出血，分泌物转为脓性（3） 并发症期：少数病例
11、可因炎症侵及骨质，或经血道扩散而引起骨髓或眶内、颅内并发症4、 病机：风热犯窦，胃热熏窦，湿热蒸窦5、 临床表现：（1） 症状：常继发于外感或急性鼻炎，往往表现为原有症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退、便秘、周身不适等。小儿还可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。鼻塞，多为患侧持续性鼻塞。多脓涕，鼻腔内大量脓性或黏脓性鼻涕，脓涕中可带有少许血液。头痛或局部疼痛（2） 体征：与鼻窦部位相应的体表皮肤可有红肿，并伴有局部压痛或叩击痛。鼻黏膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道黏膜为甚。鼻腔内有大量黏脓或脓性鼻涕，自中鼻道或嗅裂处留下。6、 鉴别诊断（1） 眶下神经痛：部位较局限，与神经分布走向有关
12、，无急性感染的局部与全身表现，鼻镜检查无典型体征，副鼻窦片无异常改变。（2） 三叉神经痛：疼痛发生于该神经支配区域，来去突然，疼痛难忍，但鼻部和其他检查呈阴性（3） 眼部疾病：角膜炎、虹膜睫状体炎等可以引起与急性鼻窦炎相似的症状，但有眼部阳性体征可以鉴别。7、 治疗原则：以全身治疗为主，合理应用抗生素，积极进行辨证论治。解除鼻腔与鼻窦引流和通气障碍，根据相关病灶，预防并发症，防其转成慢性鼻窦炎（1） 抗生素治疗：首选青霉素，足量足疗程。（2） 辨证论治：风热犯窦证-疏风清热，宣肺通窍-银翘散合苍耳子散加减胃热熏窦证-清胃泻火，宣肺通窍-凉膈散加减湿热熏窦证-清利肝胆，化浊通窍-龙胆泻肝汤加减五
13、、 慢性化脓性鼻窦炎1、 定义：是鼻黏膜的慢性化脓性感染。多因急性化脓性鼻窦炎反复发作，未彻底治愈迁延而致，以常流脓涕为主要临床表现。本病可单侧或单窦发病，但常为双侧或多窦患病。当一侧或双侧各窦均患病时，称全鼻窦炎。相当于中医的“慢鼻渊”2、 病理：按上皮层及固有层变化的特点分为乳头状增生型：出现鳞状细胞上皮细胞化生，组织变形及增厚水肿型：又称肥厚型或息肉型，固有层剧烈水肿、增厚，伴中度或重度炎性细胞浸润和假性囊肿形成纤维型：又称瘢痕型或硬化型，固有层中度增厚、水肿，园细胞浸润很轻，腺体稀少，有坚实纤维组织形成腺体型：腺体增生或腺管阻塞，后者可形成囊肿，并可因感染进而成为脓囊肿滤泡型：固有层中
14、纤维组织及血管新生，淋巴细胞聚集而形成滤泡。3、 病机：胆腑郁热，气虚邪恋，肾虚寒凝4、 临床表现（1） 症状：全身症状：轻重不等，多数患者无。轻常见的为头昏，倦怠，精神不振，失眠，记忆力减退，注意力不集中等，尤以青年学生明显局部症状：主要为鼻部症状：多脓涕：为本病的特征性症状。呈黏脓性或脓性，色黄绿或灰绿。鼻塞：多呈持续性，患侧为重。头痛：一般表现为钝痛和闷痛，或为头部沉重感。嗅觉障碍：因鼻黏膜肿胀，肥厚或嗅器变性所致，多属暂时性（2）体征：下鼻甲肿胀，少数患者可表现为萎缩。或有中鼻甲息肉样变，钩突水肿，中鼻道变窄。5、诊断要点：本病病程较长，症状时轻时重，多脓涕，鼻塞，既往有急性化脓性鼻窦
15、炎发作史。鼻源性头痛为本病之重要病史及症状。鼻腔检查见中鼻道或嗅裂积脓，伴有比较明显的鼻腔黏膜病变，鼻窦影像学检查有阳性改变，全身症状多不明显。6、鉴别诊断（1）慢性鼻炎：主要症状是鼻塞，多呈双侧交替性，病理改变多在下鼻甲，中鼻道和嗅裂中一般无积脓，也无息肉形成，鼻窦检查呈阴性（2）鼻腔、鼻窦恶性肿瘤：多有长期鼻塞及流脓血涕史，常为一侧鼻塞，呈进行性加重，鼻内疼痛，头痛头胀，鼻腔内可见肿块，色红，触之易出血。7、治疗：关键在于合理地调治患者的病理体质，最大限度地恢复窦腔引流和鼻腔正常生理功能。并重视变态反应的处理，以利于提高远期疗效。六、 鼻出血1、 病因及常见出血部位（1） 急性传染性疾病：在高热期，因鼻黏膜充血、毛细血管扩张而易出血，出血部位多位于鼻腔前段、鼻中隔前下黎特氏区。（2） 心血管疾病：高血压、动脉硬化常并发鼻出血。出血部位多在鼻中隔前部顶端，鼻腔外侧壁后端等处。肺心病，肺气肿，支气管哮喘等病，由于
