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1、用人单位职业健康检查委托协议甲方（委托方）： 地址： 联系人： 联系电话： 电子信箱： 乙方（受委托方）： 地址： 联系人： 联系电话： 电子信箱： 一、 甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。 检查地点： 检查时间： 二、职业健康检查项目按职业健康监护技术规范（GBZ 188-2007）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。委托检查人数、检查项目等如下 。危害因素检查种类委托检查人数委托检查项目苯系物问诊、内科常规检查、皮肤检查、血常规、尿常规、血清ALT、肝脾B超、心电图噪声问诊、内科常规检查、纯音听阈测试、心电图粉尘问诊、内科常规检查、后前位X射线
2、高千伏胸片、肺功能、心电图正己烷问诊、内科常规检查、皮肤检查、神经系统检查、血常规、尿常规、血糖、心电图三氯乙烯问诊、内科常规检查、皮肤检查、神经系统检查、血常规、尿常规、血清ALT、乙肝表面抗原、心电图、肝脾B超铅及其化合物问诊、内科常规检查、神经系统检查、血常规、尿常规、血铅、心电图甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。三、 甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。甲方负
3、责督促劳动者如实填写职业史、职业危害接触情况等信息，并采取必要措施确保受检者身份的真实性。四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。乙方负责组织相应专业技术人员依照职业病防治法、职业健康监护技术规范（GBZ 188-2007）、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。六、因设备、运输、
4、检查场地、操作检查、受检者个人等方面非乙方可控因素造成样品污染、样品失效、结果异常情况，乙方仅负责安排复检，不负其它责任。如为甲方或其受检人员人为造成，由甲方承担相应责任及相关复检费用。七、体检结束后30天内乙方出具职业健康检查结果报告，包括： 所有受检人员职业健康检查表各一份；检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员个体检查结果报告各一份；职业健康检查总结报告1份。 八、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方职业健康监护科领取。双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。甲方负责以适当方式将检查结果告知受检者。乙方有义务按国家有关规定及时填报有毒有害作业工人健康监护卡等；乙方有权无偿将体检结果资料用于科学研究，但对外公布或向无关第三方透露涉及甲方、受检人员身份信息时，须取得甲方和受检人员双方同意。九、体检收费按市物价部门规定的项目的价格，按实际检查项目和人数结算。付款方式、时间： 十、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力，未尽事宜双方协商解决。甲方 乙方授权代表签名： 授权代表签名： （公章） （公章）年 月 日 年 月 日
