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1、附件:餐饮服务单位食品安全自查表单位： 地址：法定代表人（负责人）： 电话： 食品安全管理员： 电话： 当年度第次自查自查项目序号自查情况自查不符合项说明整改情况（包括整改时 间、措施、完成情况等）许可持有有效食品经营许可证（餐饮服务 许可证），许可证及其它食品安全信 息在店堂醒目处公示。是口否有待完善管理2按许可项目经营是口否有待完善安全3建立健全食品安全管理组织和制度是口否有待完善体系4*明确餐饮服务单位的法定代表人（负责人）为食品安全主体责任人是口否有待完善5配备食品安全管理员并持有相关证 明是口否有待完善人员6*从事接触直接入口食品工作的从业 人员持有有效健康证明是口否有待完善管理7定
2、期进行食品安全培训，记录保存完 整是口否有待完善8每天开展晨检并做好记录是口否有待完善9个人卫生符合要求，无留长指甲、佩 带饰物上岗。是口否有待完善场所设备10 布局流程、经营条件未擅自改变是口否有待完善11是否采用透明玻璃隔断（矮柜隔断）或视频等方式，将餐饮服务关键部位与环节进行展示，设备运转正常。是口否有待完善12三防设施齐全，无鼠迹、蟑螂或苍蝇等害虫是口否有待完善13通风排烟设施有效运转，通风排烟设 施无明显污垢。是口否有待完善14地面、墙面、顶面材料符合要求，无 破损、积垢、霉斑等现象。是口否有待完善15场所环境干净、整洁、无积水，物品 摆放整齐。是口否有待完善16定期对设施设备进行维
3、护，并做好记 录，保持设施设备正常运转。是口否有待完善专间或专用操作场所17 入口处按要求设立预进间或洗手、消毒、干手设施，设施运转正常。水龙 头非手动式。墙裙铺设到顶，无明沟。 地漏带水封，专间门自动关闭。是口否有待完善管理18安装独立空调，有温度计，温度控制25度以下。是口否有待完善19未经清洗、加工、脱包食品及原料不 进入专间。直接接触成品的用水加装 净水设施，运转正常，滤芯及时更换， 记录完整。是口否有待完善20是否做到“五专”（专人加工、专室制作、专用工具容器、专用消毒设施和专用冷藏设施），设施运转正常。是口否有待完善21安装空气消毒设施， 规范使用并做好 消毒记录。废弃物容器盖子为
4、非手动 式，垃圾及时清理。是口否有待完善加工制作22设有蔬菜、肉禽类、水产类专用清洗池或设施并按要求分类清洗。是口否有待完善23加工制作原料、半成品、成品的刀具、 砧板等工具，及盛放食品的瓢盆等容 器有明显区分标识，并分类分开使 用。是口否有待完善24配置专用食品留样冷藏设施，按要求规范留样，并做好记录。是口否有待完善25食品烧熟煮透，配备中心温度计。是口否有待完善26餐厨废弃物交给有资质单位处置，有索证资料、协议、回收记录。是口否有待完善食品添加剂及“四自”食品27 做到“五专”管理，不超范围、不超 剂量使用食品添加剂。使用的食品添 加剂及时向监管部门备案。是口否有待完善28“四自“食品在店
5、堂醒目处或菜单上 公示配料表。是口否有待完善消毒保洁29 配备餐用具专用清洗池、消毒和保洁 设施，数量满足经营需要。是口否有待完善30消毒保洁设施是否正常运转。是口否有待完善31保洁设施密闭、清洁、未存放其它物 品，标识明显。是口否有待完善采购贮存32做好食品、食品添加剂、食品相关产 品采购索证索票工作，索证索票资料 齐全并保存完好。是口否有待完善33进行进货查验并做好记录台账。是口否有待完善34是否采购禁止生产经营食品是口否有待完善35定期检查库存食品，及时清理变质、 过期食品是口否有待完善36贮存散装食品标明食品名称、生产日期、保质期等内容是口否有待完善37食品存放离地离墙，有毒有害等物品
6、 与食品不混放。是口否有待完善38原料、半成品、成品分开分类存放， 蔬菜、肉类、水产类食品分开分类存 放。是口否有待完善检验运输（适用中 央厨房和 集体用餐 配送单 位）39 按要求设置与加工制作的食品品种 相适应的检验室或委托有资质机构 代行检验，检验室设施及检测项目符 合要求。是口否有待完善40 设立检验室的配备与检验项目相适应的检验设施、设备和经专业培训的检验人员是口否有待完善41配备留样专用容器和冷藏设施，以及留样管理人员是口否有待完善42 配送食品的标识标签、储存、运输等 符合要求。是口否有待完善其他事项43未制售禁止制售的高风险食品品种是口否有待完善44有无其它有碍食品安全的行为是口否有待完善自查结论（可另附页）备注：1、打“”为关键项；2、各地可根据当地实际对本自查表进行完善、调 整和细化；3、整改情况要有人签名；4、自查单位根据实际可合理缺项;5、 表单“自查不符合项说明、整改情况、自查结论”写不下的，可另附纸张， 对应自查内容序号逐一填写。法定代表人（负责人）签名:日期： 年 月曰自查人员签名:日期： 年 月曰精心搜集整理，请按实际需求再行修改编辑，因文档各种差异排版需调整字体属性及大小
