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1、江苏省省级机关医院江 苏 省老 年 医 院入 院 记 录 科 别 康复 病 区 三 床 号 30 住院号 0140 姓 名：王XX 职 业:农民 性 别：男性 工作单位:无 年 龄:3岁 住 址:安徽省滁州市XXXXXXX 婚 姻:已婚 供史者(注明与患者关系）:患者本人 出生地：安徽省滁州市 入院日期：-1-23 6：45 民 族:汉族 记录日期：1-23 1:00主 诉： 双下肢活动不能伴二便困难二月余。现病史:患者今年8月9日骑三轮车时不慎翻车，腰部着地,双下肢即不能活动，本地医院摄片示“T12椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,转至南京军区总院行“T椎体骨折伴脱位复位+内固定术”。术后卧床一月
2、余后,可佩戴胸腰托支具双手扶持下坐数小时,但不能站立、行走;有漏尿。曾在我科行康复治疗，已能独立平地使用轮椅以及辅助站立1分钟。但住院期间发现膀胱内多发结石，即转入泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。目前结石已排出，今日再入我科继续康复训练。病程中无畏寒、发热，无肉眼血尿。患者精神良好,食欲、睡眠正常，留置导尿，便秘、开塞露辅助通便。既往史：既往体健,无特殊病史，否认肝炎、结核等传染病史。年幼时有头部外伤史，未遗留肢体活动障碍;无其他手术史。无药物过敏及食物中毒史。个人史:原籍出生、生活,无长期外地居住史。否认血吸虫病流行区疫水接触史,无烟酒等特殊嗜好。无重大精神创伤史。家族史:否认家族性及遗传性
3、疾病史。体 格 检 查T367 68次分 1次/分 B060mm发育正常，营养欠佳，消瘦。神志清，精神好，自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染,无瘀点、瘀斑，无皮疹及出血点，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未及。头颅无畸形，左侧额颞部皮肤见一长约1cm陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。眼睑无浮肿,眼球运动自如,两瞳孔等大等圆,光反映敏捷。耳、鼻无异常分泌物，唇无紫绀，咽无充血。颈软,气管居中,无颈静脉怒张，无甲状腺肿大。胸廓无畸形,两肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心界无扩大,心率8次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛,肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛。双下肢无浮
4、肿,肛门及外生殖器无畸形。专 科 检 查 脊柱无畸形,腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20c纵向手术瘢痕,T2椎体处皮肤见一3.034c压疮，肉芽组织过度生长；骶部皮肤见一.0.0c压疮，表面见白色膜状物生成。球-肛门反射(+)，骶部感觉、运动消失。感觉平面：T1,平面如下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分212分，运动评分0100分。双下肢肌张力不高,双踝反射稍活跃,双踝阵挛(+)，双侧巴氏征(+)。rtel指数35分（大便控制分,轮椅代步5分，穿上衣5分，修饰5分，进食1分）。实 验 室 及 器 械 检 查胸椎片(11-05,本院,858）:胸12椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位,胸2
5、椎体内骨构造紊乱,骨折线模糊。 入院诊断：、脊髓损伤(1,A) 神经源性膀胱 神经源性直肠 压疮 2、膀胱镜碎石术后 3、1椎体骨折内固定术后 医师:XX病程记录-113 9：00患者,王武权，男,岁，因“双下肢活动不能伴二便困难二月余”于-1-3 16:45入院。患者今年月日因外伤致“T1椎体粉碎性骨折伴完全脱位”,双下肢不能活动,外院行“骨折复位内固定术”。1月5日来本院行康复治疗,期间发现膀胱内多发结石,即转至泌尿外科行膀胱镜下激光碎石治疗。现结石已排，今日再入我科继续康复训练。目前患者能平地驱动轮椅、辅助站立10分钟,但不能行走,仍留置导尿，便秘。无药物过敏史。查体:T367,P68次
6、/分,16次/分，B20/60mmHg。神清,自行驱动轮椅入病房，半自动体位，查体合伙。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未及。头颅无畸形,左额颞部见一长约1c陈旧性瘢痕,局部毛发缺如。颅神经(),颈软,心肺腹（)。专科检查:脊柱无畸形，腰背部皮肤以T12椎体为中心见一长约20cm纵向手术瘢痕,12椎体处皮肤见一.0.4cm压疮,肉芽组织过度生长;骶部皮肤见一5.030cm压疮，表面见白色膜状物生成。球-肛门反射(+),骶部感觉、运动消失。感觉平面:T1，平面如下轻触觉及针刺觉均消失。感觉评分72/112分,运动评分5/100分。双下肢肌张力不高，双踝反射稍活跃，双踝阵挛（+）,双侧巴氏征（+）。
7、改良Brthel指数分(大便控制10分，轮椅代步5分，穿上衣分,修饰5分,进食10分）。实验室及器械检查:胸椎X片(-11-05，本院,89）：胸1椎体粉碎性骨折内固定术后，内固定在位,胸1椎体内骨构造紊乱,骨折线模糊。入院诊断:1、脊髓损伤(T11，),神经源性膀胱,神经源性直肠,压疮 、膀胱镜碎石术后 3、12椎体骨折内固定术后。诊断根据:患者,男性,33岁，腰部外伤后双下肢活动不能伴二便困难二月余;曾行“2骨折伴脱位复位+内固定术”,近期行“膀胱镜下激光碎石术”;查体示球-肛门反射（+）,骶部感觉、运动消失，感觉平面T1;腰背部及骶部见压疮;胸椎片提示T12椎体骨折伴脱位。故诊断成立。鉴别诊断：急性脊髓炎:中青年好发，起病前半月多有感染、免疫接种史,以腰痛伴肢体瘫痪、二便障碍为重要体现，脊髓MI可见脊髓脱髓鞘变化。但该患者与此不符,可排除。康复问题:1、双下肢功能障碍；2、躯干控制障碍；3、多发性压疮；、二便控制障碍;5、生活自理能力低下。康复目旳：1、轮椅实用；2、间歇导尿;3、生活部分自理。康复计划：、双上肢肌力训练;2、躯干控制训练；3、坐位平衡训练;4、加强双下肢负重训练;5、辅助立位平衡训练;、床椅转移训练；7、轮椅实用训练;8、测定膀胱容量,拔除导尿管，间歇导尿;、压疮护理;1、ADL训练。 XXX（医师签名）
