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1、护理病例讨论记录的内容:1.患者姓名、性别、年龄、住院号、床号、诊断;主持人姓名及技术职称;记录人.2.讨论时间,地点，参加讨论的人员，查房的种类.需要解决的问题.3.病例属性:普通病例,疑难危重病例,死亡病例.4.讨论记录:讨论记录主要将发言人提出的护理措施建议,不同见解,总结的经验,查房者的总结，该病种的先进方法及国内外的技术发展信息.护理病例讨论程序1.准备选者讨论病例,确定讨论时间.2.通知参加人员.3.主持人说明讨论的目的及需要解决的问题.4.责任护士报告病例及治疗护理情况.5.主持人组织讨论.6.参加讨论者发表意见.7.主持人做总结，介绍国内外对本病治疗护理上的先进成果及方法. 护
2、理病历讨论记录 时间： 时间： 地点： 地点： 主持人： 主持人： 赵慧丽 职称： 职称：护师 年 月 日 讨论目的及需要解决的问题： 蛛网膜下腔出血患者的护理措施及护理 讨论目的及需要解决的问题： 诊断？ 诊断？ 参加人员： 参加人员： 讨论内容： 讨论内容：赵慧丽 赵慧丽：蛛网膜下腔出血是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂的急性出血 性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外， 性脑血管病，血液直接这样流入蛛网膜下腔，又称为原发性蛛网膜下腔出血，此外，危急 直接这样流入蛛网膜下腔 临床还可见因脑实质内，脑室出血， 临床还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或
3、硬膜下血管破裂等血液穿破脑组织流入蛛网 出血 膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性， 膜下腔者，称之为继发性蛛网膜下腔出血，又有外伤性，蛛网膜下腔出血约占急性脑卒中 10% 20% 的 10%，占出血性脑卒中的 20%。 请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论， 请各位对蛛网膜下腔出血治疗提出的护理方案进行讨论，完善护理诊断与护理措施 并提出自己的见解。 并提出自己的见解。 徐立琴护师：护理诊断: 头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。 徐立琴护师：护理诊断:头痛：与血液刺激疼痛敏感结构或颅内压增高有关。意 护师 识障碍：与脑功能受损有关。 清理呼吸道无效：与意识
4、障碍有关。 言语沟通障碍： 识障碍：与脑功能受损有关。清理呼吸道无效：与意识障碍有关。言语沟通障碍：与 意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。 躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 意识障碍或相关的言语功能区域受损有关。躯体移体障碍：与意识障碍、肢体瘫痪有关。 关的言语功能区域受损有关 生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。大小便失禁：与意识障碍或 生活自理缺陷：与意识障碍、肢体瘫痪或感觉障碍有关。 大小便失禁： 中枢神经系统自主控制发生障碍有关。 潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。 中枢神经系统自主控制发生障碍有关。潜在并发症：受损、皮肤完整性受损。 赵慧丽护师： 赵慧丽护师
5、： 按神经系统一般护理常规。 按神经系统一般护理常规。 2蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。由于疾病的影响或患者的不适应 蛛网膜下腔出血易复发，患者半数以上意识清醒。 而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性， 而不接受治疗及护理，因此护理时要向患者耐心讲解卧床的重要性，协助患者在床上大小 周以上，切忌无枕仰天平卧， 便，逐渐养成卧床的习惯。急性期绝对卧床休息 4 周以上，切忌无枕仰天平卧，避免搬动 逐渐养成卧床的习惯。 和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。 和不必要的操作，治疗和护理相对集中，减少对病人的干扰，护理操作均应轻柔。
6、保持病 和护理相对集中 1 室安静，减少探视。 室安静，减少探视。 3 头痛护理 由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。 由于滞留的血液刺激脑膜组织而引起头痛，是该疾病的重要症状之一。剧烈的头痛使患者 烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷， 烦躁不安和恐惧，因此护理时应保持环境安静，轻轻按摩头部，用湿毛巾或冰袋冷敷，转 移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。 移患者的注意力，放松情绪，必要时给予脱水剂、镇痛剂、镇静剂或腰穿减压。 徐素贞主管护师： 徐素贞主管护师： 1控制补液量和速度，每日入量在 15
7、00ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。 控制补液量和速度， 1500ml，以免加重脑水肿。并记录出入量。 2排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便，不应 排便指导：由于卧床及疾病的影响，患者易便秘，因此要指导患者正确排便， 用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。 用力，以避免用力过度造成再次出血，必要时用开塞露或温皂水灌肠，以协助排便。保持 力过度造成再次出血 大小便通畅。避免屛气，进食过饱。 大小便通畅。避免屛气，进食过饱。 心理指导：医护人员对蛛网膜下腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流， 3 心理指导：医护人员对蛛网膜下
8、腔出血的患者要热情、关心，多与患者交流，发现患 者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心， 者痛苦要及时处理，建立患者对医护人员的信赖感，帮助患者树立战胜疾病的信心，积极 主动配合治疗。 主动配合治疗。 王美琴护士： 王美琴护士： 饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜; 1 饮食指导:发病初期应给予高营养易消化的半流质饮食，少食为宜;疾病恢复期给予普 食，多食蔬菜、水果，尽量做到色、香、味俱全。切忌过于饱餐，增加腹内压造成颅内压 多食蔬菜、水果，尽量做到色、 味俱全。切忌过于饱餐， 增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢， 15 30 头偏向一
9、侧，防止呛咳。 增高。神志清楚病人嘱进食时动作缓慢，床头抬高 1530，头偏向一侧，防止呛咳。 保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 保持大便通畅。切忌用力排便，必要时遵医嘱给予通便药。 2保持呼吸道通畅，翻身拍背。 保持呼吸道通畅，翻身拍背。 3高热给予物理降温，头部禁用酒精。 高热给予物理降温，头部禁用酒精。 4保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。定时慢 保护肢体和皮肤。手腕、足踝应置于关节功能位、关节受压部位托以棉垫。 动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。 小时内只能移动肩、臀部， 动作翻身，当翻向侧时，患侧部垫枕，以防关节强直。
10、发病 24 小时内只能移动肩、臀部， 以免因翻身而牵动头部。 手腕和足部置于关节功能位， 以免因翻身而牵动头部。每日协助患者作被动运动 2 次，手腕和足部置于关节功能位，避 免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。 免形成关节僵直、畸形挛缩和肌肉萎缩。 方筱君护士长： 筱君护士长： 1观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低； 观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸等变化，保持血压稳定，避免血压忽高忽低； 及时发现脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、性质，了解胃内有无出血。严密观察 及时发现脑疝前驱症状；观察呕吐物和大便的颜色、 性质， 了解胃内有无出血。 脑疝前驱症状
11、呕吐物和大便的颜色 头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、 头痛的性质、强度、持续时间。如发现剧烈头痛、频繁呕吐并呈喷射状、脑膜刺激征明显 及时通知医生给予相应处理。 及时通知医生给予相应处理。 由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降， 2药物观察 ：由于尼莫地平具有较强的扩血管作用，可造成血压下降，一些患者 2 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应， 可出现头痛症状，另外，尼莫地平为酒精溶剂，部分患者可有头晕、心慌等反应，甚至感 觉难以耐受。输液过程中注意慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度， 觉难以耐受。输液过程中注意
12、慢滴，如有条件应使用输液泵控制输液速度，并密切注意患 者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。 尼莫地平说明书： （尼莫地平说明书 者的反应及血压变化,剧烈头痛时应报告医生，考虑是否暂停。 尼莫地平说明书：只能使 （ 用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液， 用聚乙烯输注管，医院的聚氯乙烯管不能使用，需联合输液，禁止单独输注和将药液加入 其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连， 其他输液瓶或输液袋。尽量将输注管与中心静脉导管相连，连到外周静脉血管有导致血栓 性静脉炎的危险。输注速度按医嘱） 。 性静脉炎的危险。输注速度按医嘱） 总结：本病情危重, 如不
13、及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施， 总结：本病情危重, 不及时正确处理，可导致脑疝而死亡。根据病情采取护理措施， 并给予全程专科护理， 取得良好效果。 并给予全程专科护理，可取得良好效果。 理病例讨论记录模板 日期2011年 12月6 日 时间1600 地点ICU护理站 主持人 主管护师护士长 主题疑难病例 危重病例 重大手术病例 主讲人 孟繁红 记录人 参加人员主管护师 护 师 护 士 内容记录 一、 主持人发言1、介绍病例讨论目的 二、责任护士汇报病史 1、 简要病史 一般资料 床号4 患者姓名栾仲杰 性别男 年龄88 住院号 337097 入院诊断缺血缺氧性脑病、呼吸
14、衰竭、意识不清待查、脑出血 简要病例汇报 患者栾仲杰男性88岁职业离休干部于2011年10月5日7:55日门诊以意识不清待查、脑出血为诊断收入院患者家属代诉“发现患者意识不清2小时伴抽搐1次双拳紧握呼之不能应答强刺激无反应呈鼾式呼吸牙关、双眼紧闭抽搐3分钟缓解。 2、 查体T P R BP 神志精神阳性体征。T 37.2 度。 P 128次/分。BP:178/110mmHg R 25次/分神智不清呈浅昏迷状态双侧瞳孔直径2毫米。对光反射迟钝格拉斯评分分。呼吸略促口唇发绀颈软无抵抗。双肺下叶问及细小湿性啰音心律128次/分律齐。腹软腹壁反射消失。肠鸣音存。肌张力减弱肌力无法测 3、 既往史无糖尿
15、病肝炎食物及药物过敏史 4、辅助检查头颅、胸廓CT检查示脑萎缩陈旧性肺结核双下肺炎症。 5、入院后主要医嘱入院后遵医嘱给予报病危。重症监护心电监护氧气吸入升分鼻导管 禁食水。治疗给予降压、脱水、抗炎、保护胃黏膜营养脑细胞、化痰、补液对症处理。 6、 病人住院后的病情演变及治疗与护理今天是住院第几天病情如何 今天是住院第三天24小时排出尿量约1100毫升经治疗、护理患者双下肢浮肿减轻地高辛0.125mgmgbidiv. 心电监测示现心率由120次/分降至84次/分仍纤颤。血压110/70mmHg饮食睡眠仍差护理问题仍存在气体交受损换及体液潴留。 7、 护理诊断与护理措施、评价 1.焦虑、紧张与突
16、然发病、缺乏自理能力及疾病相关知识有关。 护理措施1向病人讲解疾病的相关知识。 2多与患者交流鼓励患者说出自己的想法。 3.生活自理缺陷与肢体偏瘫有关 护理措施 1协助做好口腔护理保持口腔清洁卫生。 2协助喂食、翻身、被动活动肢体。 4.皮肤完整性受损 护理措施1每23小时协助翻身一次避免骶尾部继续受压。 2保持床铺干净、整齐防止皮肤受摩。 1.潜在并发症尿路感染 护理措施1鼓励病人多饮水增加尿量以防治泌尿系统感染和结石。 2保持会阴部清洁、干燥。 3做好引流管护理每天更换引流袋。 2.潜在并发症便秘 护理措施1多食粗纤维膳食增强肠蠕动促进排便。 2用手在脐周顺时针按摩每晚12次每次1530分钟。 3必要时给予软便剂或缓泻剂但禁止灌肠、 三、主持人提出讨论问题 例如1.如何预防心衰的复发 2.如何避免心脏猝死 3 焦虑急躁情绪未缓解 四、讨论记录 问题1. 护师朱 预防马老师心力衰竭复发应采取的护理措施 心力衰竭的诱发因素感染心律失常血容量增加体力过劳情绪激动治疗不当或
