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1、 出口食品生产企业备案申报表（2009 年版）申报形式 首次申报 备案变更申报 不予备案整改后重新申报 取消备案资格整改后重新申报备案资格自动失效整改后重新申报 备案资格自动失效重新申报取消备案资格整改后重新申报 其他（需说明）： 企 业 名 称 滕州市金曙王绿色食品有限责任公司 产品大类名称 保鲜蔬菜 联 系 人 范明伟 电 话 0632-5593388 填 表 日 期 2009 年 10 月 24 日 国家认证认可监督管理委员会 制 申 请 须 知一、申报表一式3份。要求用黑色或蓝黑色钢笔逐项如实填写或打印填写，文字工整、清楚。二、在封面“申报形式”的“”中，根据企业情况选择打“”。三、封
2、面“申报形式”中的 “备案申报变更”是指在原来已经获得申报的基础上增加或变更。“不予备案整改后重新申报”、“备案资格自动失效整改后重新申报”以及和“取消备案资格整改后重新申”均需提供完成前次不符合事项整改的材料。四、产品说明、工艺流程及其它主要情况1.应提供每种申报产品的具体生产加工工艺，包括工艺流程图、工艺描述和关键加工环节技术参数等。2.工艺描述应针对工艺流程图表述的加工过程就工艺（加工）条件、控制要求等内容进行具体描述，一般采用表格形式，与工艺流程图对应。在工艺流程图中标注关键控制点。3.关键加工环节技术参数应对工艺描述中有关热处理条件（热力加工设备、加热时间与温度等）、冷处理条件（速冻
3、设备、温度及时间、冷藏条件等）、其它关键控制点等进行具体描述，是工艺描述的进一步具体说明。五、证明材料的要求1.所附证明材料均需逐页加盖企业公章或骑缝章，企业食品安全管理体系文件可以仅在封面上加盖企业公章。2.图纸应当真实、准确、清晰，图纸尺寸为A4或A4尺寸的整倍数。3.所有照片都应当粘贴或打印在A4纸上，并附有相应的文字说明。4.证照为原尺寸的复印件，有要求的除外。六、其他相关事宜可向所在地检验检疫机构的备案申报受理部门咨询。2 第一部分：基本情况企业名称滕州市金曙王绿色食品有限责任公司 营业执照地址、编号、日期及有效期滕州市蔬菜批发市场/3704812800561 生产厂地址/邮编（生产
4、地址与营业执照不一致时须说明原因）生产厂：滕州市界河镇北界河 邮编：277500生产厂地址与营业执照不一致的原因是本公司加工厂迁入新地址。 法定人代表人姓名及有效证件编号宗西龙 身份证号：370421195210100051 企业电话/传真0632-5593388 / 0632-5508002 授权负责人姓名及有效证件编号食品生产许可证编号范明伟 企业网址/E-MailE-mail:YJJSW163.COM生产的产品是否全部出口生产的鲜马铃薯80%出口QS证书编号（如取得QS证书）联系人情况姓名范明伟 职务副经理 电话/手机E-MailE-mail:YJJSW163.COM 证明材料1.营业执
5、照；2.食品生产许可证组织窘故机构代码证；3.法定人代表人身份证或其他有效身份证件如取得QS证书，请提供QS证书第二部分：生产能力及申报产品情况厂区面积 18000平方米厂区四邻外周边情况（是否存在可能影响食品安全卫生的设施，如何证明其无害）厂区南距京沪铁路300米，北距104国道80米，东西为农田，周边无任何污染源，地下水清澈可口。东南西北建厂时间2008年9月加工车间总面积128 出口产品的生产车间面积1568最后改扩建时间、内容2009年5月扩建加工车间，道路硬化投资50万元。仓库及储存能力厂区内冷藏库面积 1440 平方米库容 库容3000吨厂区外冷藏库面积 480 0 平方米库容 库
6、容9000吨厂区内成品仓库面积 面积480 平方米库容 库容1000吨厂区外成品仓库面积 面积 1500 平方米库容 库容3000吨原辅料仓库面积 面积 平方米内外包装仓库面积 面积80平方米速冻能力速冻能力 吨/小时速冻机产能 吨/小时产品中心温度达到-18时所需时间 小时速冻方式：风冷 平板 单冻 其他（需具体说明）本次申报的出口产品产品名称及规格注册商标生产工艺年/班生产能力（吨）主要出口国家或地区如已获得第三方认证，请填写所获认证情况1保鲜马铃薯保鲜加工12000吨/年新、马、泰和中东地区获得第三方认证2保鲜大蒜保鲜加工2000吨/年/新、马、泰和中东地区3保鲜生姜保鲜加工2000吨/
7、年新、马、泰和中东地区4保鲜洋葱保鲜加工1000吨/年新、马、泰和中东地区56已获申报备案的出口产品产品名称及规格注册商标生产工艺年/班生产能力（吨）主要出口国家或地区1保鲜马铃薯保鲜加工12000吨/年/新、马、泰和中东地区2345其它内销产品产品名称及规格注册商标年/班生产能力（吨）主要销售市场获得第三方认证180以上马铃薯金曙王2000吨/年北京、上海、广东、深圳山东名牌产品2345678/关键生产设备设备名称规格型号主要用途购置年份运行现状生产能力（吨/小时）操作负责人1恒温库恒温保存2008良好王洪军2打包机纸箱打包2008良好1.5吨/小时王洪军3456789证明材料1.图纸。包括
8、：厂区平面图（按比例绘制，包括所有的辅助设施、道路等）；车间平面图（应按工程图纸的要求，包括门、窗、通道以及设备布置等）；工艺流程图、人流物流图、供排水图（均在车间平面图的基础上标识）；防蝇防鼠设施部署图（在厂区平面图以及车间平面图基础上标识）。图纸应当真实、准确、清晰，图纸尺寸为A4或A4尺寸的整倍数。2.关键部位照片及要求：厂大门（包括人员、物料、废弃物的进出口）、主厂房外立面、更衣室、洗手消毒池（每个生产车间）、申报的出口产品所使用的主要设备、关键控制点（实施HACCP管理体系的企业）、包装车间（场所），原辅材料库及成品库的外立面及内部的照片，原辅料、半成品以及成品的出货口等。所有照片都
9、应当粘贴或打印在A4纸上，并附有相应的文字说明。第三部分：人员及管理体系情况管理人员情况总负责人1人生产负责人3人食品安全管理负责人2人企业人员情况企业总人数69人管理人员人数11人生产人员人数（长期合同/临时工）28人/40 人管理备案企业自控体系实施情况首次实施时间最近一次内部审核时间最近一次管理评审时间体系文件最近修订时间最新版本号/修改码食品备案企业自控安全管理体系2005年2 月 10 日2009年 年 5月 月 30日2009年 年 9月 月 18日2009年 年 5 月 月30 日/食品安全防护计划年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日/HACCP计划体系年 月 日年 月 日年
10、 月 日年 月 日/GMPISO9000体系年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日/年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日/年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日/食品安全管理体系（HACCP小组）主要成员情况姓名职务学历所在部门是否已通过CIQ培训考核获得证书情况宗西龙总经理大学公司经理室范明伟副经理大学公司国际贸易部宋勤修副经理大专公司生产基地部王洪军厂长中专公司加工厂企业获第三方认证有效认证情况认证种类第三方认证机构名称及代码证书编号颁发日期有效期限认证产品名称最近一次的监督检查日期及检查结果结论，如有不符合项请附不符合项报告山东名牌山东省质检局SD2007012014马铃薯证明材料1.企业食品安全管理备案企业字自控体系体系文件；2.企业内部审核（管理评审）相关材料；3.第三方认证机构的资质证明；4.第三方认证机构颁发的有效证书；第四部分：企业产品检测质量验证能力企业内设实验室总面积： 平方米检测设备总值： 万元 其中大型设备 台套人员结构：总人数： 人 其中从事过程检验 人大学及以上 人； 大中专 人； 其他学历 人企业检测能力微生物可承担检测项目：理化可承担检测项目：农、兽药残留可承担检测项目：检测能力能否满足进口国要求是否掌握进口国对产品质量的要求主 要检测设备检测设备名称检测项目
