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1、山东大学齐鲁医院三甲复审全员应知应会手册二O一二年一月目录第一章 医院评审基础知识1.什么是医院评审12.医院评审的原则13.医院评审的方针14.医院评审的中心内容15.医院评审的目标16.医院评审的周期17.医院评审自评周期18.医院需提交的评审申请材料19.医院评审的分类210.医院周期性评审方式211.医院评审结论分类212.三级综合医院评审依据及标准体系213.三级综合医院评审标准实施细则指标体系构成214.三级综合医院评审标准实施细则项目分类215.评审表达方式216.评审判定原则217.评分说明遵循的原理218.三级综合医院评审结果319.医院迎接医院等级评审的领导组织机构320.
2、医院启动迎接医院评审的时间321.常用医疗质量管理工具3第二章 医疗质量与医疗安全管理1.什么是PDCA52.质量管理常用工具与技术53.医院的院、科两级质量管理组织54.改进住院流程55.2011年患者安全目标及措施76.医疗质量与医疗安全的核心制度97.核心制度内容问答108.病历书写有关注意事项119.病历中需知情告知的内容1210.医院丙级病历的条款1211.医院乙级病历的条款1212.病程记录中需关注的环节1413.抢救记录的内容1414.有创操作的记录1415.检查重要事项1516.患者知情同意的内容1617.什么是“三基三严”1718.床位调配管理制度1719.医疗技术分类分级管
3、理1720.医疗技术损害处置预案1821.什么是甲类传染病1822.传染病报告时限1823.医院开展预约诊疗的方式及流程1824.预约挂号管理制度1925.医院的便民措施1926.医院向患者提供咨询服务的途径2027.申请多学科会诊的条件2028.保护门诊患者隐私的措施2029.医务人员因特殊情况无法出诊时的处理措施2030.门诊医务人员的告知服务2131.医疗资源调配方案的实施方法2132.门诊首问负责制的实施2133.急诊科三甲复审应知应会内容2134.医院护理理念的内容2335.护理的核心制度2336.医院护理的管理体系2337.卫生部“优质护理服务示范工程”活动是哪一年开始的2438.
4、卫生部“优质护理服务示范工程”活动的主题和目标2439.“优质护理服务示范工程”要求的六项工作内容2440.优质护理服务的护理管理模式、病房排班模式2441.每位责任护士分管患者数平均不超过的人数2442.优质护理服务的内涵2443.以病人为中心的含义2444.医院优质护理服务示范病房覆盖率2445.下达分级护理的依据及护理级别2546.护士执业注册的有效期2547.医院提供人性化服务举措2548.医院感染的定义2549.医院感染管理的三级组织2550.医院感染监测医生职责2551.医院感染监测护士职责2652.医务人员在医院感染中应履行的职责2653.下列情况属于医院感染2654.发生医院感
5、染病例的报告程序2655.何谓“医院感染暴发”和“疑似医院感染暴发”2756.科室“医院感染暴发”报告途径2757.医院感染信息的获取渠道2758.三级综合医院的医院感染控制指标2759.多重耐药菌的内容2760.耐药菌感染患者的隔离措施2761.手卫生常用名词2862.“六步洗手法”具体步骤2863.医务人员洗手指征2864.“外科手消毒”应遵循的原则2965.戴手套注意事项2966.什么是标准预防2967.标准预防的具体措施2968.被锐器刺伤时采取处理措施2969.个人防护用品有哪些3070.科室无菌物品储存应符合的要求3071.不耐高温、湿热如电子仪器、光学仪器等诊疗器械的灭菌方法30
6、72.清洁和清洗的定义3073.儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、血液透析室、急诊室、化验室、普通病房、感染性疾病科门诊及病房空气净化卫生的要求3074.医疗废物包括哪几类3075.使用后的一次性医疗器械和医疗用品有，属于医疗废物3076.下列物品不属于医疗废物3177.盛装医疗废物不可超过包装物或容器的多少31第三章 医院文化与医院管理1.医院院训322.医院院风（核心价值观）323.医院愿景324.医院精神325.医院功能任务326.医院发展建设规划327.医院发展战略328.医院发展目标329.医院院徽3210.医院规章制度3311.
7、院务公开3312.医院应急体系建设3313.平安医院建设34第四章 各部门重点内容一、医院行政管理351.工作会议制度352.院长行政查房制度353.行政总值班制度354.院领导接待日制度355.医院关于规章制度的学习与考核的规定35二、医院党风廉政建设及医德医风管理351三重一大制度的定义352.医院有哪些对员工医院价值取向的培训和教育364医院有哪些征求病人、员工及社会意见的渠道365.“六个严禁”规定376.医院推行的优质服务要求377.什么是“小金库”388.卫生部八不准规定389.2012年医院廉政建设开展的重点工作38三、医院民主管理381.工会的组织性质和基本职责382.什么是职
8、工代表大会393.职工代表大会全体会议职工代表出席人数394.职工代表大会任期395.职工代表职权396.需要提交职工代表大会进行表决的医院工作39四、医院人事管理391.医院事业编人员的招聘程序392.职工探亲假期多少天393.已婚职工探望配偶假期多少天394.职工婚假多少天405.女职工生育产假多少天406.女职工怀孕流产可休假多少天407.职工丧假多少天408.职工公休假多少天409.目前职工退休年龄的规定4010.职工什么情况下不能参加年度考核4011.医院离退休工作的主管部门4012.医院离退休干部服务中心的工作目标4013.三甲医院各级各类卫生技术人员配比要求4114.三甲医院新生
9、儿科医务人员配比要求4115.三甲医院要求重症医学医务人员配比要求4116.三甲医院麻醉医务人员配比要求4117.三甲医院临床药师配比要求4118.三甲医院卫技人员总数配比要求4119.三甲医院护理人员配比要求4120.三甲医院要求全院工程技术人员配比要求4121.医院组织机构设置及构成41五、医院教学科研管理411.医院教学管理机构412.临床教师授课应注意的方面423.见习带教教师的职责424.实习带教教师的职责425.本科教学的管理制度426.本科教学事故认定437.医院针对发生教学事故人员及单位的处理办法438.各类研究生的学位类型439.研究生的培养环节4310.研究生的答辩环节44
10、11.研究生经费使用规定4412.作为研究生指导教师，应了解的相关文件4413.医院临床医学研究生实习的管理规定4414.继续医学教育的定义4515.继续医学教育的目的4516.医院继续医学教育管理体系的分级4517.继续医学教育的内容、形式4518.继续医学教育学分的名词释义4519.继续医学教育“四挂钩”内容4520.医院继续医学教育启动时间4521.医院继续医学教育奖惩规定4522.单位卫生技术人员是否都参加了重点传染病防治知识培训及考试4523.单位管理部门是否对继续医学教育活动进行过评估检查4624.医院是否设置有专门部门和人员对医务人员参与科研工作进行管理4625.医院是否有鼓励医
11、务人员参与科研工作的具体措施4626. 医院是否有重点学科和重点实验室46六、医院住院医师培训管理461.医院住院医师规范化基地的数量462.医院卫生技术专业的培训基地463.医院住院医师规范化培训的组织管理及职能部门474.医院住院医师规范化培训的培训对象的来源475.医院住院医师规范化培训何时启动及发展概况476.医院住院医师规范化培训的依据，具体轮转计划的安排477.医院住院医师规范化培训的考核形式和内容478.住院医师规范化培训征求意见的形式489.住院医师规范化培训教学质量评价机制4810.医院住院医师规范化培训持续改进机制或流程48七、医院医疗保险管理481.基本医疗保险的定义48
12、2.基本医疗保险的分类493.什么是门诊规定病种494.什么是基本医疗保险的“三大目录”495.住院病人使用目录外项目时，临床医护人员应做的工作496.什么是医疗保险执业医师497.基本医疗保险的基本原则508.参保人员就医费用中的自费部分509.社保局如何与医院进行医疗保险住院费用结算5010.医院对医疗保险病人门诊取药的规定5011.省、市社保局对医疗保险住院病人的规定5012.什么是新型农村合作医疗50八、医院法规事务管理501.医疗事故等级分类512.患者是否有权复印病历，复印病历的具体内容513.科室发生医疗事故的处理流程514.需要12小时内上报的重大医疗事件515.山东大学齐鲁医
13、院医疗纠纷预警机制516.山东大学齐鲁医院的医患纠纷投诉部门、电话及邮箱527.医院投诉受理实行首诉负责制528.山东大学齐鲁医院医疗纠纷投诉流程图529.医院内部员工投诉渠道53九、医院计财审计管理531.医院日常财务支出审批报销程序532.差旅费报销标准533.科研经费报销程序534.研究生经费报销程序535.药费报销程序536.职工子女托儿费报销标准与程序537.临床科室新项目申报程序538.办理新项目收费程序549.医院是否有内部审计机构及专职的审计人员5410.医院审计处审计监督的重大经济事项54十、医院国有资产管理541.普通设备申请的程序542.大型设备申请的程序543.进口设备申请的程序544.设备报废的程序555.设备调拨的程序556.科室国有资产的责任人557.设备的入账及验收手续558.计量器具的管理规定559. 放射人员管理规定55十一、医院供应管理551.病历中应记录的临床使用植入与介入类医疗器械内容552.使用具有消毒失效期医用耗材的注意事项553.医疗器械不良事件的定义554.发生医疗器械不良事件的上报和主管部门555.医疗器械不良事件处理流程566.发生各类突发应急事件时的应急供应流程56十二、医院后勤保障管理561.突发停水的处理562.突发停电的处理563.突发停氧的处理564.医院对办公室、值班室的节能降耗要求56十三、医院信息网络管理
