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1、精品文档附件 3四川省中医医术确有专长人员医师资格考核申报情况表姓名性别年龄身份证号码联系方式（手机）医术专长（应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围）工作单位或住址1.医术的基本内容及特点描述2.医术专长适应症或适用范围3.医术安全性一、中医医术确有专长的人员专长综述提纲4.医术有效性5.医术潜在的风险性及防范措施6.能够证明医术专长确有疗效的相关证明资料.精品文档1.接触中医时间2.接触中医形式二、中医医术渊源说明3.学习或掌握的中医典籍.精品文档4.主要中医学术思想阐述师承老师姓名性别出生年月联系方式现工作单位或住址师承老师学术方向师承人现学术方向师承关系确立时间师承合同签订时间
2、跟师时间自年月起至年月师承人员跟师学习情况以及评价意见（师承指导老师填写）三、中医医术确有专长师承合同真实性出师结论（师承指导老师填写）.精品文档师承医疗机构评价意见（师承人员学习情况、职业道德、 临床能力方面评价）本人对以上填写内容真实性，做出承诺，并自愿承担相应法律责任。承诺人签名（指印）：承诺时间：年月日（1）县级中医药主管部门证明证明内容：四、经多年中医医术实践活动人员的推荐证明材料（任选一项）签字并盖章年月日（2）所在居委会、村委会证明证明内容证明内容：签字并盖章年月日.精品文档（ 3） 至少十名患者推荐证明就诊时间、情序况（同时附上同意推荐请姓名性别年龄家庭详细住址联系方式所患疾病
3、治疗效果，检就诊信息获取途径号签字手印查结果等材料）1广告 介绍 慕名其他2广告 介绍 慕名其他3广告 介绍 慕名其他4广告 介绍 慕名其他5广告 介绍 慕名其他6广告 介绍 慕名其他7广告 介绍 慕名其他8广告 介绍 慕名其他9广告 介绍 慕名其他10广告 介绍 慕名其他.精品文档12四、现场辨识中3药申报表45汇总常用方剂常用药物常用方剂常用药物常用方剂常用药物常用方剂常用药物常用方剂常用药物常用方剂共方常用药物味（不少于 50 种），填入常用药物表，以备现场辨识考核使用。是否有毒性药物否，是。如有，填入有毒药物表，以备专家了解考核使用。.精品文档（一）常用药物表序中药序中药序中药序中药序
4、中药号名称号名称号名称号名称号名称1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950（二）有毒药物表序中药序中药序中药序中药序中药号名称号名称号名称号名称号名称1234567891011121314151617181920在指导老师指导下应用医术专长过程中是否存在医疗纠纷？如有，是否造成严重后果？五、中医医术实践活动中医疗安全情况.精品文档本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。六 .真实性承诺承诺人签名（并按指印）：承诺时间：年月日相关申报资料粘贴页.
