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1、医院对院内会诊制度执行情况汇报及整改措施 整改措施 医院结合开展“三好一满意活动及“质量万里行活动为契机，为了确保医疗平安，保护患者利益，落实医院规定的会诊制度。2023年6月20日，医务科、质控办、护理部在邱副院长的带着，对医院院内会诊执行情况进行检查。现将检查情况汇报如下： 一、急诊科医务人员对急诊病人急诊会诊标准掌握不准确。 二、急诊科需请会诊前，没有完成病人相关辅助检查。 三、各科室人员紧缺，二线人员同时从事多项工作，有时会 诊时间内不按时到达。 四、妇产科需会诊时，急诊科医务人员不亲自带病人到妇产 科进行当面接交班，病人自行妇产科途中存在医疗平安 隐患。 整改措施 1、医务人员要学习
2、各种疾病标准。 2、要求急诊科医务人员在请会诊前要尽量完成各种检查。 3、各科要安排好二线值班人员，做到按规定时间内完成会 诊工作。 2023年6月25日 第二篇：三甲医院院内会诊管理制度及流程某三甲医院院内会诊管理制度及流程 为标准我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制订会诊制度和会诊流程详细如下： （一）、会诊分类：按范围分：会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求2023分钟之内到位，普通会诊不超过48小时完成。 （二）、会诊人员资质。正常上班时间，急会诊要求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时
3、间均要求主治医师以上人员参加。 （三）、会诊工作流程 1、科内会诊。由患者的经治医师所在的医疗小组提出，经治医师书写会诊申请单，组长签字，报科室主任或副主任签字，由科室主任（或被授权的副主任）组织，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。 2、科间会诊。科间会诊由经治医师书写会诊申请单，治疗小组长及科室主任签字后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排适宜的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务。 3、院内大会诊。院内普通大会诊由经治医师书写会诊申请单，经治疗小组组长和科主任（或被授权的副主任
4、）签字后送医务科，医务科在规定的时间内组织相关科室人员完成会诊。 4、院外会诊。院外会诊由经治医师书写会诊申请单，经治疗小组组长及科主任签字后报医务科，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，完成会诊任务。 （四）、会诊文书书写要求： 所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名。书府会诊的日期、时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录；大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中，经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录
5、的标题要写会诊记录。 （五）、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归（转院、出院）后将会诊的及时性、有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师，由医务科组织的大会诊要将书面反响意见报医务科，医务科每季度对各科室会诊的反响意见汇总后进行分析、评价，找出会诊中存在的问题，及时提出整改意见，到达持续改进的目的。 xxx医务科 第三篇：新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施新洋农场医院8月份院内感染检查情况通报及整改措施控制院内感染是全民的大事，是提高医疗护理质量与平安的一门重要科学，是评价医院管理水平的重要指标。根据市卫生局2023年医政工作方案，为进一步加强全市医疗卫生机构
6、标准化管理，保障医疗平安，将于8月下旬开展全市二级以上医院综合检查及基层医疗机构集中整顿工作督查，依据这一指示，我院自8月26日至8月27日进行院内感染自查。自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查、不留死角。以院感管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序。现将自查情况汇总如下： 一、存在问题： （一）放疗科： 1、病区走廊有使用过的输液贴 2、一次性注射器毁形不及时 3、感染性医疗废物里有损伤性医疗废物 （二）外科： 1、无职业暴露登记表 2、无洗手示意图及干手设施（换药室） 3、治疗车上无利器盒 （三）内科： 1、乙肝病人无隔离标识 2、无职业暴露登
7、记表 3、有药液提前抽吸备用现象 4、一护士有美甲及戴戒指现象 （四）骨伤科： 1、备用的湿化瓶内有积水 2、泡镊筒无翻开时间 3、20毫升注射器有重复使用的现象 （五）手术室： 1、器械柜顶上有灰尘 2、术间地面不洁，有线头 3、接送病人未使用交换车 （六）产房： 1、待用的湿化瓶无枯燥保存（瓶内有水） 2、紫外线消毒记录不标准，没有累计时间 （七）血透室： 1、感染病区内有陪护，并有吃零食现象 2、床单未能及时更换，终末处理不到位 3、生活垃圾未使用黑色垃圾袋 （八）口腔科： 1、治疗结束后未及时踩脚阀冲洗管腔 2、操作台面杂乱，有空安瓿 3、医疗垃圾未使用黄色垃圾袋 （九）检验科： 1、
8、平安防范意识冷淡，个人防护不佳 2、静脉采血未做到一人一带 3、环境整洁度有待提高，地面有棉球 （十）供应室： 1、打包操作时未按要求戴口罩、帽子 2、无菌包打的太松，不平整 3、无菌物品包摆放无序 （十一）内镜室： 1、手卫生依从性不高（操作前未洗手，直接戴手套） 2、生活垃圾里混有医用手套及口罩 （十二）急诊科： 1、备用氧气未挂标识 2、心电监护仪上灰尘 3、无感应水龙头 （十三）icu： 1、胰岛素开启后未注明时间 2、酒精中效消毒剂每周更换2次不到位 二、抗菌药物的使用情况 8月份全院住院病人抗菌药物使用率为49.6%，门诊患者抗菌药物处方比例（按就诊人次）为21.78%。内科住院患
9、者抗菌药物使用率为55%，门诊为37.4%。外科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为42%.骨伤科住院患者抗菌药物使用率为66.5%，门诊为6.2%。肿瘤科住院患者抗菌药物使用率为2023.6%，门诊为1.5%。 三、医院感染比例 8月份我院共出院病人442人，医院感染病例2例，发生率为0.45%，无漏报现象。 四、环境卫生学监测 各重点科室、重点部门每月监测空气、物体外表、工作人员手一次。对使用中的消毒剂（酒精、碘伏等）每周监测两次，含氯消毒剂每天监测。8月份我院检验科陆续采样115份，其检测结果均符合检测标准及要求。 五、传染病防治 传染科未独立设臵，传染病人的收治由内科负责，有发生
10、院内感染和交叉感染的潜在隐患。 六、细菌培养 细菌培养药敏率送检明显偏低，大多科室未到达30%，相当多的科室不重视，许多应做细菌培养和药敏者未做检查，导致盲目用药，长时间用药，使耐药菌的发生率增加。同时因未有细菌培养结果，使得感染病人与普通病人混合安臵，使得院内感染发生的风险加大。 七、医院感染管理下一步工作方案及整改措施 1、医院感染管理科下一步应做好以下的工作。制定医院感染监控方案，制定和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测，完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。 2、进一步加强对重点科室、重点部门，如：门诊输液室、检验科、
11、血透室、胃镜室、口腔科、产房、手术室的感染监控、质评、漏报追查工作。 3、进一步严格按照消毒、灭菌操作标准，对各种物品进行消毒、灭菌，并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督查相关科室做好消毒液更换，紫外线灯管的更换，紫外线消毒等工作的登记、记录工作。 4、进一步按照医疗废物处臵标准，抓好医疗废物处臵工作。 5、进一步抓好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零。严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。 6、进一步做好院感知识宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的根底知识及手卫生知识，提高医务人员手卫生的依从性，降低院感的发生。 本次检查虽发现各个科室都存在一些
12、问题，但大局部科室态度积极，也接受整改意见，下一步应继续加强院感的学习、管理、监督工作。总之，院感这项工作需要我们长期不懈的跟进管理，只有严格落实规章制度，做到严格督查管理，为患者提供优质、平安、便捷、价廉的良好的医疗效劳。 院感科 第四篇：三甲医院院内会诊管理制度及流程某三甲医院院内会诊管理制度及流程 为标准我院院内会诊工作，提高会诊效率和会诊质量，特制订会诊制度和会诊流程详细如下： （一）、会诊分类：按范围分：会诊分为科内会诊、科间会诊、院内会诊和院外会诊，按急缓分为急会诊和普通会诊，急会诊要求2023分钟之内到位，普通会诊不超过48小时完成。 （二）、会诊人员资质。正常上班时间，急会诊要
13、求由副主任医师以上职称人员参加，普通会诊要求主治医师以上人员参加，非正常上班时间均要求主治医师以上人员参加。 （三）、会诊工作流程 1、科内会诊。由患者的经治医师所在的医疗小组提出，经治医师书写会诊申请单，组长签字，报科室主任或副主任签字，由科室主任（或被授权的副主任）组织，少于三个人员（不包括三个）参加的会诊，按单人会诊书写会诊意见，三个以上人员参加的会诊按疑难病历讨论形式书写会诊意见。 2、科间会诊。科间会诊由经治医师书写会诊申请单，治疗小组长及科室主任签字后送达被申请会诊的科室主任或被申请会诊人，由被申请科室主任安排适宜的人员（或被申请人）在规定的时间内完成会诊任务。 3、院内大会诊：院
14、内普通大会诊由经治医师书写会诊申请单，经治疗小组组长和科主任（或被授权的副主任）签字后送医 务科，医务科在规定的时间内组织相关科室人员完成会诊。 4、院外会诊。院外会诊由经治医师书写会诊申请单，经治疗小组组长及科主任签字后报医务科，由医务科与相关医院联系后再确定会诊时间，完成会诊任务。 （四）、会诊文书书写要求： 所在会诊均要在提出会诊当日在临时医嘱上书写会诊医嘱，小会诊由经治医师详细填写会诊申请单，会诊医师在会诊申请单下方会诊意见栏书写会诊意见，并签名。书府会诊的日期、时间、经治医师要把会诊意见在会诊完成后的当日或次日的病程记录中记录；大会诊按疑难病历讨论记录书写在疑难病历讨论记录本中，经治医师要在会诊当日或次日把会诊总结性意见作为会诊病程记录单独一段书写，该次病程记录的标题要写会诊记录。 （五）、被会诊患者所在科室的经治医师要在该患者治疗转归（转院、出院）后将会诊的及时性、有效性及病人的病情诊治情况告知相关科室或相关医师
