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1、瘢痕的定义及分类瘢痕的定义：瘢痕的分类：瘢痕是一个很笼统的概念，它是各种创伤后所引起的正常皮肤组织的外观形态和组织病理学的改变的统称。它是人体创伤即使是轻微的损伤后，在伤口或创面自然愈合过程中的一种正常的、必然的生理反响，也是创伤愈合过程的必然结果。瘢痕的本质是一种不具备正常皮肤组织构造及生理功能的，失去正常组织活力的、异常的、不健全的组织。瘢痕不仅破坏了体表美，还可阻碍相关组织或器官的生理功能，甚至导致畸形。其具体的定义只能从皮肤改变的组织病理构造甚至超微构造上并结合临床具体表现加以描述。因此瘢痕的分类目前尚无统一的标准瘢痕的分类：一从瘢痕组织的病理学分类1 .正常皮肤瘢痕组织切片表层为菲薄
2、的上皮构造，仅由几层上皮细胞组成，无皮钉，称瘢痕表皮。深层为增厚的结缔组织，主要为胶原纤维，无弹力纤维以及真皮乳头、毛囊和腺体等皮肤附件构造。早期，细胞和血管成分较多，胶原纤维的排列没有一定的顺序。后期，细胞、血管、淋巴管的成分减少，胶原纤维呈互相平行较有规律的束状排列。2 .增生性瘢痕瘢痕外表为数层上皮细胞，形成很薄且光滑的覆盖层，有时出现角化或细胞增生，无皮钉，但可有棘皮样改变向下伸展，其下真皮层为胶原纤维所替代，胶原纤维较厚，排列不太规那么，但有与其长轴平行的倾向，这些弧形长索状胶原组成旋涡状组织学支架，其中有大量的细胞浸润，成纤维细胞为主要成分，分布均匀，在开场时毛细血管的形成快而多，
3、表现新生期活泼的特点，以后胶原纤维即由显著的旋涡状变成结节状，纤维束增厚而结节也更加致密，小动脉与毛细血管在结节周围也变明显。旋涡状与结节状胶原可同时见到。这些结节常被胶原纤维包围成包裹状，结节渐增大，到一定限度时胶原所包围的结节中细胞渐减少，血管也减少。在增生性瘢痕下面可见到一层正常形态的胶原纤维，它将瘢痕与皮下组织隔开。在结节与旋涡状胶原纤维中常有粘多糖沉积，这可能是增生性瘢痕坚硬的原因。以后这些结节逐渐伸长，使瘢痕渐变成熟。3 .瘢痕疙瘩主要由大量致密的、较粗的、呈漩涡状不规那么排列的胶原纤维束所构成。胶原束嗜酸，着色淡，肥厚，透明，稍有折射。成纤维细胞较少，纤维母细胞可多见分裂现象，无
4、弹力纤维。二从临床表现和组织学改变分类1 .表浅性瘢痕或扁平瘢痕多见于皮肤擦伤，表浅的感染或浅度烧伤后形成。这类瘢痕外观粗糙，有时有色素改变，但局部平软，无功能障碍，时间久了瘢痕逐渐不明显，一般不需要手术。2 .条索状瘢痕或挛缩性瘢痕常见于创伤或外科手术切口愈合后，严重者可形成增生性瘢痕，这种瘢痕不仅造成外形缺陷，还可由于直线瘢痕挛缩造成功能障碍。临床上常见瘢痕挛缩引起的有眼睑外翻，唇外翻、颏胸粘连、手部瘢痕挛缩畸形等。挛缩瘢痕是以所引起的功能障碍特征而命名的瘢痕。主要由于皮肤缺损面积较大的开放性创面，经肉芽形成、创缘的肉心性收缩、上皮再生覆盖等步骤而形成的瘢痕；也可由于不恰当的手木切口或某些
5、部位皮肤特定定向的裂伤直接缝合后形成的瘢痕开展而成。由挛缩瘢痕所引起的功能障碍和形态改变，称为瘢痕挛缩畸形，简称瘢痕挛缩。有皮肤缺损的挛缩瘢痕生成，始于创缘的向心性收缩，其过程据某些研究者认为主要为从创缘基质的成纤维细胞分化而成的成肌细胞所起的作用。成肌细胞是高度分化的成纤维细胞，胞质中不仅含有丰富的质网，能产生胶原，并有甚多成束的微丝，具有平滑肌细胞的特征和同样的收缩性能。肉芽组织的组成成分中，成肌纤维细胞至少占。在创面愈合过程申，成肌细胞与成纤维细胞联结而成的合胞体，使创缘皮肤与创面基质的组织相连接，其收缩使创缘带动四周正常皮肤呈向心性收缩，因而创面日益缩小。创面愈合后，并有大量胶原纤维沉
6、积的瘢痕组织的继续收缩，遂形成挛缩瘢痕。不恰当的手术切口或某些部位皮肤特定定向的裂伤直接缝合后挛缩瘢痕的生成，那么完全痕组织胶原纤维的沉积和收缩所致。在挛缩瘢痕形成的过程中，随着创面创缘的向心性收缩，或直线缝合创口的短缩，创面四周或创口两端的外围皮肤也被牵拉带动而向创面或创口的中心移动。在皮面宽阔的躯干部位，代偿能力强，形成挛缩瘢痕后，如不超出代偿能力的限度，可能经过逐渐的调整适应，虽引起一定程度的瘢痕挛缩畸形，但常不致出现严重的功能障碍。而在器官聚集的面部和皮面较躯干狭窄的四肢、颈部等部位，那么代偿能力有限。无论有皮肤缺损的创面，还是没有皮肤缺损例如在面部与眼睑缘、口唇缘相垂直，或在四肢关节
7、屈侧、伸侧与关节面相垂直，或在颈前纵向的不恰当手术切口和皮肤组织的深度裂伤等的直接缝合创口；都将导致程度不等的瘢痕挛缩畸形及其伴随的功能障碍。特别是在四肢，如未能及时治疗，久之，还可引起源部组织如肌腱神经、血管等的短缩或移位，骨关节的变形脱位等一系列继发改变。如挛缩瘢痕发生在儿童期，治疗延误，还可造成发育障碍。这些都进一步加重形态和功能损毁的程度，增加治疗的复杂性，并影响手术的最终效果。挛缩瘢痕的预防胜于治疗。见有较大面积皮肤缺损的创面，都应及时行皮肤移植术修复，以阻止创缘的向心性收缩，促进创面的愈合，减少瘢痕组织的形成。遵循整形外科手术的根本原那么，选择适当的手术切口，以“成形术即时改变创口
8、的直线垂直方向缝合。此外；严格的无菌无创技术操作，防止感染，减少组织损伤，也都是预防发生瘢痕挛缩或减轻挛缩程度所不可无视的措施。挛缩瘢痕的治疗，包括注意选择手术时机，彻底解除挛缩，妥善修复创面，和进展适当的术后处置等步骤。手术时间，一般不宜过早应侯瘢痕稳定，已进入成熟阶段，基质松动后进展。过早手术，正常解剖层次由于瘢痕粘连，往往不甚清晰，易发生误伤，且出血也较多。但如在眼睑或口周等部位，为了保护视力或解决进食困难时，应尽早手术。目前在烧伤的后期修复治疗中，对发生于功能部位的瘢痕挛缩，多主早期施行手术，以免出现继发畸形，尤其是儿童时期.3 .蹼状瘢痕瘢痕呈蹼状，形似鸭蹼。此类瘢痕好发于关节的屈侧
9、，也可见于管腔状脏器在体表的开口部位，如口角、鼻孔、尿道口、阴道口等。蹼状瘢痕实际上是瘢痕挛缩在上述特殊部位的特有表现。蹼状瘢痕的生成，系由于垂直跨越关节屈侧的狭窄长条形创面或纵行直线创口，或由于沿管腔在体表开口的游离缘的线状创口，愈合后的瘢痕两端向中央逐渐收缩的结果。随着瘢痕的短缩，出现关节的屈曲变形，管腔口游离缘的瘢痕由弧线向直线的转变，并带动和牵引瘢痕两侧及其基质部具有弹性的松动的皮肤和皮下组织随同瘢痕一起，向远离关节屈侧的方向，和向管腔的中心方向移动和移位，逐渐形成皱襞面成为蹼状瘢痕。蹼状瘢痕实际是瘢痕挛缩在某些特殊部位的特有表现。烧伤为导致蹼状瘢痕形成的最常见原因。偶尔因皮肤的切割撕
10、裂伤、化脓性感染，或手术切口位置不当所引起。大型蹼状瘢痕，多发生在颈前、腋窝、肘窝、腘窝、及会阴等部。随着关节活动的不断牵拉，蹼的面积可逐惭扩展，而厚度随之变薄。小型蹼状瘢痕，常见于外眦角，鼻唇沟、口角、指掌侧、指蹼、鼻孔、尿道口、阴道口、会阴等部位.4 .凹陷性瘢痕瘢痕外表明显低于周围正常皮肤，呈现凹陷畸形者，称之为凹陷性瘢痕。凹陷性瘢痕可由于皮肤、皮下组织或深部组织创伤愈合所至。仅限于皮肤和皮下组织的缺损者，凹陷畸形较浅，多只有外观影响，不伴有功能障碍。累及深部组织如肌肉或骨骼的缺损者，往往伴有功能障碍，需手术修复。凹陷瘢痕如为面积较小较浅者，可用局部瘢痕组织充垫法治疗。即只将瘢痕的表皮削
11、除，保存其深层组织以供充垫凹陷之需。然后充分剥离两侧皮下组织，将创口直接缝合。凹陷即可消失，外观得以改善。如为面积较小但较深的凹陷瘢痕，那么须视所在部位，采用局部脂肪瓣或肌瓣的移转，或真皮、脂肪、筋膜、软骨、骨组织的游离移植，或组织代用品的植入等方法，才能将凹陷完全充垫平整。切除瘢痕后的创面，于游离创缘后直接缝合。如为面积较大且较深的凹陷瘢痕，切除瘢痕后的创口不能直接缝合时，那么需行皮瓣、皮管或肌皮瓣手术，同时或后期另行深部组织如肌腱、神经、骨骼等缺损的修复，以恢复功能和改善外形。5.萎缩性瘢痕外观多平坦，与四周的皮肤相齐或稍低。外表平滑光亮，有的色素减退呈现苍白，有的色素沉着呈褐色，也有苍白
12、和褐色相间呈现于同一部位者。质地韧而柔软，基质较松动，可以提捏。此类瘢痕多见于面部和胸背部，一般较稳定，不引起功能障碍，不需手术治疗。萎烧伤或较薄的中厚皮片供皮区创面愈合之后缩瘢痕多由于较浅的皮肤损伤所致。如浅的瘢痕。偶见个别较深的皮肤损伤，如深度烧伤创面愈合后形成萎缩瘢痕的。萎缩瘢痕因很少招致显著的功能失常，故通常不需治疗。其位于面部，因色泽差异而有碍外貌者，如面积较小且在适当部位时，可行分期切除缝合术，或瘢痕切除局部皮瓣移转修复术，以改善外观。如行瘢痕切除皮片移植术，因皮片存活后远期肤色发生变化，能否到达手术预期目的颇难预料，故宜慎用。因较深的皮肤损伤所致的萎缩瘢痕，不甚稳定，或与深部组织
13、粘连而有损功能时，应行瘢痕切除，切除后的创面多需以皮瓣修复。大面积严重烧伤行后期修复手术植皮时如缺乏正常皮肤可供切取，位于后背或肢体其他部位的萎缩瘢痕，不得已时也可作为供皮区使用，但须注意切取皮片不可太厚。以免造成供皮创面的愈合困难。6.桥状瘢痕和赘状瘢痕瘢痕两端以蒂与四周皮肤相连，下有通道与基质别离，其状似桥，称为桥状瘢痕，常与状似垂赘样的赘状瘢痕出现在同一部位。多见于眼睑、颞部、下颌、颈前等部位的皮肤，一般均为多发。瘢痕虽较短小，也很少伴有功能影响，但上下起伏，凸凹不平，有碍观瞻且因难于清洗保持干净，易于引起感染。桥状瘢痕和赘状瘢痕常由于皮肤组织的化脓性或特异性感染，形成皮下潜行扩展的腔隙
14、，自发多处破溃，或经几个切口引流后，潜行腔隙顶方的皮下创面与腔隙的基质创面，各自在不同时间先后愈合所致。造成未能互相愈着一起的原因，主要由于破溃创口或切口间潜行腔隙顶方的皮肤，因其固有的弹性，创缘自然朝皮下创面卷缩，逐渐向翻转合拢而愈合较快。但腔隙的基质创面，那么因皮肤的弹性，创缘向后退缩，创面扩大，而愈合较慢之故。局部皮肤较为薄弱，各创口间距离狭小，也是易于形成桥状或赘状瘢痕的有关因素。此外，如交换敷料的方法不当，长时间持续用引流敷料从一个创口引入，经过皮下从另一个创口穿出，致使腔隙上的皮肤与腔隙的基质间隔离，人为的导致桥状或赘状瘢痕。如潜行腔隙上的皮肤以两个蒂与四周皮肤相连，即形成桥状瘢痕
15、；有时以几个蒂与四周皮肤相通，而形成互相串通的多发桥状瘢痕；如为单蒂，那么形成赘状瘢痕。桥状和赘状瘢痕其实皆由正常皮肤的卷拢构成，故又称皮桥和皮赘。治疗时，小的少数的简单皮桥、皮赘，应将卷拢的皮肤切开展平，形成双蒂或单蒂皮瓣，用以修复切除瘢痕后的创面，由于色泽好并具有一定厚度，可以取得较单纯切除缝合为好的外观疗效7.增生性瘢痕皮肤损伤愈合后，瘢痕仍继续增殖，即可开展成增生性瘢痕。增生性瘢痕突出皮面，形状不规那么，上下不平，潮红充血，质地实韧。有灼痛和搔痒感，于环境温度增高，情绪冲动，或进食辛辣刺激性食物时病症加剧。增生往往延续几月或几年后才逐渐发生退行性变化，表现为突起高度减低，颜色转暗，充血消退，变软。有些最终可以平复，痛痒病症也大为减。烧伤和切取厚的中厚皮轻或消失。增生瘢痕，好发于损伤深度仅涉及真皮的创伤，如深片的供皮区创面等，偶尔亦见于较深的创伤和手术切口。增生瘢痕与正常瘢痕的病理组织差异，仅在于瘢痕深部胶原纤维的增厚，排列不规那么，或呈旋涡形，或缠绕成绳索状。在旋涡形或绳索状的胶原中常有粘蛋白的沉积，瘢痕成为坚硬的实块。增生瘢痕的形成，主要由于胶原蛋白的合成
