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广州市劳动能力鉴定（确认）申请表年 月 日亲爱的朋友：对您受到的伤（病）我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚 为您服务，祝您早日康复！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读本表 后的温馨提示和注意事项。如遇到困难与问题，请随时与工 伤保险服务人员联系。广州市劳动能力鉴定委员会广州市劳动能力鉴定（确认）申请表被鉴定人姓名性别出生年月大一寸 近期免冠 彩色照片发生工伤或被诊断、鉴定为职业病的时间年月日工伤认疋决疋书编号伤病诊断参加工伤保险情况是否证件类型扌民身份证_其他居民身份证号码 /社会保障卡号码其他有效证件号码手机号码固定电话其他联系人姓名是您的 H母 己偶子女亲属 H事 匚其他手机号码固定电话送达地址邮编单位名称联系人姓名联系电话送达地址邮编申3 艮 r申请鉴定（确认）类型选择（请在内打泌择） 初次鉴定；复查鉴定（口5天内复查；年后复查）；再次鉴定； 匚4非因工伤残或因病丧失劳动能力程序鉴定；委托劳鉴；具体鉴定项目：申请主体（请在 内打单项选择）用人单位；.被鉴定人；.被鉴定人近亲属；.社保经办机构。本人（单位）承诺以上填写的信息属实，如有不实，愿意承担相应责任。申请人（单位）签名或盖章：年 月日
