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1、江X省医疗质量示范科室考评标准一、严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范，依法执业（200分）项目检查内容评审方法评分细则（一）科室制度建设（20分）1、科室有完整的规章制度和岗位职责，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。（20分）1、按照卫生部医院工作制度与人员岗位职责和本院的相关制度，根据本科室具体情况，建立适合本科室的切实可行相关科室管理制度并落到实处，2、各级人员岗位职责明确1、查科室制度，无制度扣10分；根据科室制定的制度查具体落实情况，一项未落实扣5分2、抽5名医务人员，不熟悉本职职责，每人扣3分科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每
2、两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平。（二）人员管理和培训（80分）1、不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，不超范围执业。（40分）1、人员资质符合要求，无实习生、研究生、进修生等人员独立值班、手术等独立行医现象2、查医嘱、查病历、看是否有不合格人员独立开具医嘱、书写病历（首次病程记录和入院记录）1、一人资质不符合要求，本项不得扣20分2、发现一处有非资质人员书写扣3分项目检查内容评审方法评分细则（三）严格执行医疗技术操作规范和常规（30分）；严格落实卫生部临床技术操作规范跟随观摩1例手术或操作，检查以下内容：1.无菌操作、手术基本操作是否规范；2.检查手术或操作病历，看手术
3、或操作适应症、术式和时机选择、术（操作）前准备是否得当；1.无菌观念不强扣3分；基本操作不规范扣3分；2.手术适应症或术式选择不当或时机选择不当或术前准备不当扣2分；技术准入管理（30分）根据医院医疗技术管理制度，建立本科室医疗技术临床准入、应用、监督、评价管理办法；并落到实处1.看科室已实施的新技术新项目是否履行评价、准入、登记等手续；2.看是否为新开展的医疗技术建立档案；3、查科室是否有违规开展二、三类技术情况，4、不应用未经批准或已经废止和淘汰的技术1、1项新开展的新技术、新项目未履行评价、准入、登记程序扣1分；2.1件新开展的新技术、新项目没有建立档案扣1分；3.未经批准已开展的二、三
4、类技术1项扣4分；手术资格准入管理（20分）科室是否对医师进行手术或操作资格准入管理，科主任是否了解每位科医师的手术或操作权限1、查手术通知单、手术记录或操作记录，2、提问科主任对本科室5名医师手术权限或操作权限1、发现一人未按权限管理扣5分2、对一名医师不了解扣3分二、认真落实医疗制度尤其是核心医疗制度，保障医疗安全（340分）项 目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度1、首诊负责制（20分）抽查本科室3位医师对首诊负责制度的知晓情况， 不了解不掌握的每人扣3分，扣完为止。2、三级医师查房制度（20分）； 抽查科室2份运行病历（住院时间超过10天），1、入院48小时内有无
5、主治医师查房记录，2、主任医师、主治医师、住院医师是否按规定时间查房1、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣3分，2、主任医师、主治医师查房记录与住院医师病程记录相同或基本相同，每发现一次扣2分，主治医师每周查房少于2次，主任少于1次，发现1次扣2分3、交接班制度（20分）； 参加病区早交接班1次：1、早交班有无科主任（病房主任）参加2、医护交班内容不符的3、交班内容简单，重点不突出4、抽查科室的交接班记录本，检查交接班本填写情况；5、科室二线班是否在医院住宿，是否按排有三线班1、早交班无科主任（病房主任）参加，扣2分2、医护交班内容不符的，扣1分3、交班内容简单，重点不突出扣1分4、无交
6、接班记录本扣3分、记录不规范（病人病情描述不清、处置记录不全或过于简单、字迹潦草）每例扣1分5、无二线班扣5分；未安排三线班扣2分4、疑难病例讨论制度（20分）；1.查科室疑难病例讨论记录本并与相对应的病历核对，看疑难病例讨论是否开展；2.看记录是否规范；是否全科三级医师参加3、是否邀请相关科室参加4、病历中讨论记录是否规范1.无记录本扣5分2.参加讨论病历人员缺一级医师参加，每例扣1分；3、记录不规范扣3分；（未记录发言人意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辩认、无记录医师签名等）项 目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度5、术前讨论制度（20分）查病房三级以上手术的术后运
7、行病历2份，1、看术前病例讨论是否规范；是否全科或本医疗小组参加；（重大手术全科参加）2、看讨论是否及时；看记录有无缺陷；1、1.讨论程序不规范扣0.5分；各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分； 2无术前讨论扣2分；讨论记录有缺陷一处扣1分（无手术适应证或手术适应证描述笼统、无针对性无手术风险评估或对风险评估不足；无手术意外或并发症、合并证处理预案、无医师签名等）6、死亡病例讨论制度（20分）抽查检查近6个月死亡病历2份1、看死亡讨论是否及时2、看病房是否有死亡讨论本3、看死亡病例讨论是否规范；是否全科参加（未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足、无上级医师参加、讨论无总结意见、
8、字迹潦草不易辩认、无记录医师签名等）1、超过一周讨论每例扣2.5分2无死亡讨论本扣2分；3.讨论程序不规范扣0.5分；参加抢救人员及各级经管医师无正当理由缺席或不发言每人扣0.5分；讨论内涵有缺陷扣12分；7、危重病人抢救制度(20分)；有保障设备处于完好状态的制度与规范，急救生命支持系统仪器设备保持待用状态，建立应急调配机制。1、有无本科危重病人抢救预案和流程2、本科必备抢救设备、药品是否齐全；并正常运行状态；2、查科室危重病人抢救登记本： 3. 从登记本中抽4份危重抢救病历，看病历中抢救记录情况及内涵是否有缺陷；1. 无危重病人抢救预案和流程扣2分2、必备抢救设备、药品不足，扣2分3、无登
9、记本扣1分； 4、.抢救病人缺少抢救记录，每少1次扣0.5分；抢救记录内涵有缺陷每次扣0.5分；8、会诊制度（20分）1.查10份院内会诊单，看会诊程序、时限、双方执行情况是否规范；会诊人员资质是否符合要求2、急诊会诊10分钟到位；1.1份院内会诊单程序不规范、不及时、会诊意见错误、填写不完整、资质不符合要注每处扣2分2、未在规定时间到位，扣2分实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。项 目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度9、医患沟通制度（20分）尊重和维护病人的知情同意权、选择权。在实施手术、麻醉、输血及
10、血制品、有创诊疗操作、危重病情告知等情形下告知病人或其法定委托人并签署知情同意书；实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额检查项目、使用高值医用耗材以及自费或高价药（最小包装100元）先履行告知手续，由病人做出选择；1、每缺1件知情同意书扣2分；2、1件告知同意文件的内容不完善扣3分；10、医嘱制度（20分）1、医嘱书写规范、符合处方管理办法；严格按说明书使用药品；2、不开与病情无关的药；3、出院带药符合有关规定要求，一般病7日量，慢性病不超过1月量。1、出院带药量不符合规定量的每例扣3分；2、不合理用药每例扣3分。3、出院带药不符合有关规定要求，每例扣5分11、抗菌药物使用管理制度（30分）随机
11、抽查住院病历5份：1、有无用药适应症及禁忌症；有无配伍禁忌；2、使用或更换抗菌药物是否在病程记录中说明理由；超量使用是否说明理由；3、三线抗菌药物是否按权限管理使用；4、围手术期用药是否符合规定；5、是否根据药敏选用抗菌药物；每一项不合格扣5分12、认真落实本院的危急值管理制度（10分）查科室危急值登记本，并与病历相对应，是否记录并处理危急值1、无登记表本扣5分2、病历中未记录的扣2分有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。项 目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度13、不良事件报告制度（20分）建立医疗风
12、险防范、控制和追溯机制，按规定报告医疗不良事件，不隐瞒和漏报认真落实医院不良事件报告制度1、及时上报各种不良反应事件（医疗、护理、器械、药品、后勤、保卫等）2、科室有不良事件上报登记资料3、科室制定了不良事件发生的相应处理措施并落到实处抽查病历或询问科室医护人员：1、不良事件未上报扣2份；一人不知晓何为不良事件扣1分2、医护人员是否详细记录并及时处理扣1分； 3、未制定相应处理措施或有措施有否落实到实处扣5分14、查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性（20分）1、能够使用2种或以上确认病人的身份的方法，2、有创操作（含手术）实施者亲自谈话3、病人转科、转院等关键流程（急诊、病房、手术室
13、、ICU）的患者识别措施，是否有书面交接记录1、不符合要求扣3分2、随机抽查在院病人2人，每一例未亲自谈话者，扣5分3、关键流程无书面交接记录，每例扣5分15、严格招待手术分级管理制度、落实手术安全核查制度（10分）1.抽查中等或中等以上手术病历4份，看手术组成人员是否符合手术分级管理要求2、抽查4份术后病历查手术安全核查表填写情况1例手术的人员组成不符合手术分级管理要求扣1分（扣完2分为止）；2、填写手术安全核查表，1份不合格，扣2分16围手术管理制度（30分）抽查术前：1、术前检查2、主刀医生术前查房情况3、术前谈话是否主刀亲自谈话4、重大手术、二次手术履行上报审批程序1.术前检查不完善每
14、项扣2分2、主刀医生术前1天、术后24小时查房缺少1次扣2分；1例缺术前小结或术前讨论各扣2分3、主刀未亲自谈话，每例扣3分术中：1、是否随意更改手术方案，或重要器官切除或术中出现突发情况不告之上级医师和家属2、条形码是否贴于麻醉单后面术中：1、随意更改手术方案或重要器官切除，不告之上级医师和家属每次扣5分2、条形码未贴于麻醉单后面，每例扣3分2、制定“三基”培训方案（或计划），切实提高临床医生的“基础理论、基本知识、基本技能”（40分）；查文件资料，看科室有无“三基”培训方案（或计划）；无“三基”培训方案，扣5分；查开展三基培训的相关资料（影像文本），无“三基”培训记录扣5分；随机抽2名住院
15、医师或主治医师，进行体格检查、心肺复苏、胸穿、腹穿、骨穿、腰穿、穿脱隔离衣、换药、简易呼吸器使用、除颤技术等项目进行考核并评分；个人成绩达到70分合格，不扣分；不合格每人扣5分医务人员严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、职业暴露防护制度。项 目检查内容评审方法评分细则（一）认真落实医疗制度和核心制度16围手术管理制度（30分）术后：1、是否有专人护送病人到病房并进行书面交接2、术后主刀医师是否在24小时内诊视病人3、是否关注大型手术“深静脉栓塞”的预防措施术后：1、无专人护送病人到病房并进行书面交接扣3分2、术后主刀医师有在24小时内未诊视病人一例扣1分3、无关注大型手术“深静脉栓塞”的预防
