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1、中山市特殊时段建筑施工作业申请表 申请人(签章） : 年 月 日基本情况工程项目名称工程项目地址工程项目申报登记编码建设单位名 称施工单位名 称法定代表人法定代表人联系人联系人联系电话联系电话申请事项特殊时段施工工艺(混凝土浇捣、深基坑开挖、钻孔灌注桩)作业量（浇捣量M3、土石方量M3、桩长M)连续施工起止时间（月/日/时）原因及相关证明材料附后建设部门审批意见 单位 (盖章） 年 月 日环保部门审批意见初审意见承办人: （签字）审批意见负责人: （盖章）说明：1. 此表在每次申请城市市区内夜间进行环境噪声污染的建筑施工作业时填写.2. 受理申请的环保部门,对申请人提出的申请，能当场作出受理决
2、定的,当场决定；不能当场作出决定的，在3日内作出是否受理的决定,并书面告知申请人.3. 对核准同意的,由受理的环保部门7天内发给经核准的中山市特殊时段建筑施工作业申请表。4附录C建筑施工单位排放污染物申报表（试行）组织机构代码-() 单位名称（盖章） 法定代表人(签章） 填 表 人 申报时段 年 月至 年 月 报 出 日 期 年 月 日环境保护部 制填报要求1。在城市规划区范围内从事建筑施工的施工单位应填报本表，如同一施工场地内有多家施工单位的，应分别填报。2。本表由建筑项目的施工单位填报，一式两份，每份需加盖公章。表1于建筑施工项目动工15日前报环保主管部门,表2、表3按月或按季度实际排放情
3、况填写，并根据要求按月或季度向环保主管部门申报。3.本表须按“填表说明”如实规范填报，各项栏目不得空缺,如属于“无”、“零”、“未检出”、“未测、“不明”等,应用文字注明。若填报表页数不够，可复印加页填报。4.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放紧急变化的,必须及时告知当地环保主管部门。表1：工程基本信息项目基本情况1.工程项目名称建设单位情况8。名 称2.施工场所地址9。通 讯 地 址3.施工场地面积平方米 10。邮 政 编 码4.建 筑 面 积平方米 11.电话（传真）及电子信箱5.工 地 类 型12.法定代表人及联系电话6。开 工 时 间13。项目负责人及联系电话
4、7。计 划 竣 工 时 间14。环评审批部门及编号施工单位情况15。名 称 16。施工项目主要负责人居民身份证号码17。通 讯 地 址18。施 工 许 可 证 号 码19.邮 政 编 码20。施 工 场 所 地 址21。法定代表人及联系电话22.施 工 单 位 开 户 银 行23.施工项目负责人及联系电话24.施 工 单 位 帐 号表2：扬尘控制措施1。道 路 硬 化 与 管 理道 路 硬 化： 是 否洒 水 措 施： 有 无2.边 界 围 挡是 否3。易 扬 尘 物 料 覆 盖是 否4。裸露地面(含土方）覆盖是 否5。持 续 洒 水 降 尘 措 施是 否6。运 输 车 辆 冲 洗 装 置是
5、否7.其 他 说 明表3：不同施工阶段产生的噪声污染情况1。施工阶段2.施工起止时间噪声源情况噪声排放情况7。夜间施工时间（天）8。边界长度超过100米是否有两处以上超标3。施工主要机械名称4.台数5。场界噪声值dB（A）6。超标噪声值dB（A)昼间夜间昼间夜间图1：施工场地平面示意图表4:审核意见核查意见：经办人(签名）:核查日期： 年 月 日环境监察机构审核意见：负责人（签名）: 单位(盖章）审核日期： 年 月 日负填报说明【表1】工程基本信息1.工程项目名称、3。施工场地面积、4。建筑面积、18。施工许可证号码:按施工许可证填报。2。施工场所地址：填报建筑施工场所具体地址，明确到辖区、街
6、道及门牌号.5。工地类型：选择建筑工地、市政工地、拆迁工地、公路施工工地、市政开挖工地填报。6.开工时间、7。计划竣工时间：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填报。【表2】扬尘控制措施根据采取的各项措施情况如实填报。【表3】不同施工阶段施工产生的噪声污染状况2.施工起止时间:按施工方案或施工合同(协议)确定的时间填报。3。施工主要机械名称：主要填报产生噪声污染的机械。如：挖掘设备、运输车辆、桩机设备、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机)、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等.5。场界噪声值:对应表中施工阶段的名称由施工单位按实测或相关文件及技术资料提供的经验数据分昼夜分别填报场界噪声值。昼间为6
7、时至22时，夜间为22时至次日6时.6.超标噪声值:填报超过规定排放限值的分贝数.7。夜间施工时间：填报该工程阶段必需进行夜间施工的总时间。【表4】审核意见核查意见:由环境监察人员核查企业基本情况后填写。环境监察机构审核意见：由环境监察机构根据企业填报内容及环境监察人员核查意见做出是否同意申报的意见并反馈给申报单位，同意申报的由申报单位按要求报送建筑施工单位排放污染物申报表，不同意申报的应要求申报单位重新填报相关内容.【图1】施工场地平面示意图施工场地平面示意图：要求标明施工场地周围环境情况，标明场界准确位置及相对距离，标明准确方向、方位，标明主要参照物。噪声监测点位等其他内容可在施工开始后补充填报。
